DAFTAR TILIK PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIK INSERSI IMPLAN – 2 FIN

Petunjuk pengisian daftar tilik :

Berikan tanda √ di kotak Ya bila langkah/tugas dilakukan dengan memuaskan/sempurna, dan √ di kotak Tidak bila tidak memuaskan,
atau tidak dilakukan.

• Memuaskan dan sempurna : Langkah atau tugas dilakukan sesuai prosedur atau pedoman standar
• Tidak memuaskan/ tidak dilakukan/ tidak sempurna : Langkah atau tugas tidak dapat dilakukan sesuai prosedur atau pedoman
standar
• Tanda (*) , Kritikal point : Langkah atau tugas yang jika tidak dilakukan atau dikerjakan di anggap
gagal
Beri catatan apabila ada hal – hal yang perlu diperhatikan dan diberi masukan.

Nama petugas yang di tilik : …………………………………………………………….. Tanggal : ………………………………………………………….

Nama Fasilitas Kesehatan : …………………………………………………………….

KASUS I KASUS II KASUS III CATATAN

LANGKAH / TUGAS
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
PEMASANGAN KAPSUL IMPLAN
I. Persiapan Pemasangan Implan – 2 FIN
1. Petugas menanyakan dengan seksama apakah klien telah
mendapatkan konseling tentang prosedur pemasangan Implan (
Implan – 2 Fin )
2. Petugas memeriksa kembali rekam medis dan melakukan penilaian
lanjutan bila ada indikasi
3. Petugas memastikan bahwa klien sudah menandatangani lembar
persetujuan.
4. Petugas menanyakan tentang adanya reaksi alergi terhadap obat
anastesi
5. Petugas memeriksa kembali untuk meyakinkan bahwa klien telah
mencuci lengannya dengan sabun dan air dan membilasnya sehingga
tidak ada sisa sabun
6. Petugas membantu atau mempersilahkan klien untuk naik keatas
tempat tidur.
7. Petugas meletakkan kain yang bersih dan kering di bawah lengan
klien dan mengatur posisi lengan dengan benar
8. Tentukan tempat pemasangan pada bagian dalam lengan atas, dengan *
mengukur 8 cm diatas lipatan siku
9. Petugas memberi tanda pada tempat pemasangan dengan pola kaki
segitiga terbalik untuk memasang dua kapsul implan – 2 Fin (40 mm)
10. Petugas memastikan bahwa peralatan yang steril atau telah di
desinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) sudah tersedia
11. Buka Scalpel dan gagangnya
12. Petugas membuka kemasan Implan – 2 fin dan menjatuhkan ke dalam
wadah steril (memastikan trokar dan Kapsul implan berada dalam
selubung plastic dan pendorongnya dalam kondisi baik)
13. Petugas mematahkan ampul Lidocain, memasukan spuit 3 CC steril
kewadah steril/ bak Instrumen steril (pertahankan tetap dalam
keadaan steril)
NILAI (13)
II. Tindakan Pra – Pemasangan Implan – 2 Fin
1. Petugas mencuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir
kemudian keringkan tangan dengan handuk bersih dan kering
2. Petugas memakai sarung tangan steril/DTT; bila sarung tangan diberi
bedak, hapus bedah dengan menggunakan kain kasa yang telah
dicelupkan kedalam air steril atau DTT
3. Pakai sarung tangan steril pada bagian tangan yang dominan, untuk
memasukan cairan Lidocain kedalam spuit 3 cc, tangan yang lainya
(tidak pakai sarung tangan) memegang ampul Lidokain 1 % yang sudah
dipatahkan. Kembalikan spuit 3 cc yang telah terisi lidokain 1 %
 kedalam wadah steril/ bak instrument steril, dilanjutkan tangan yang
belum memakai sarung tangan untuk memakai sarung tangan steril
4. Petugas menghitung jumlah kapsul untuk memastikan lengkap 2 buah
5. Petugas mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik,
menggerakkan kearah luar secara melingkar dengan diameter 10 – 15
cm dan biarkan kering
6. Petugas memasang kain penutup (duk bolong) steril atau DTT,
disekeliling lengan klien
NILAI (6)
III. Pemasangan Kapsul Implan – 2 Fin
1. Petugas menyuntikkan anastesi lokal 0.3 cc pada kulit (intrakutan)
pada tempat insisi yang telah ditentukan, sampai kulit sedikit
menggelembung
2. Petugas meneruskan penusukan jarum kelapisan di bawah kulit *
(subkutan) sepanjang 4 cm, dan suntikan 1 cc lidokain 1 % pada jalur
pemasangan kapsul implan nomor 1 dan 2
3. Petugas menguji efek anestesinya sebelum melakukan insisi pada kulit
4. Petugas membuat insisi dangkal selebar 2 mm dengan ujung scapel
hingga mencapai lapisan subkutan
5. Petugas membuka selubung plastik trokar dan memasukkan kedua
implan kedalam lubang trokar secara berurutan hingga terposisi
dengan baik.
6. Petugas memasukkan ujung trokar (dengan sudut 30⁰ dan bagian *
tajam dibagian bawah) hingga mencapai lapisan subkutan, kemudian
luruskan trokar sejajar dengan permukaan kulit.
7. Petugas mengungkit kulit dan mendorong trokar dan pendorongnya *
sampai batas tanda 1 (dekat pangkal trokar) tepat berada pada tepi
luka insisi
8. Petugas memasukkan ujung pendorong ke lubang trokar (perhatikan *
bahwa diameter lubang tersebut lebih kecil dari diameter ujung
trokar) dan perhatikan bahwa sirip (fin) pada pendorong mengarah
 kebawah (agar dapat masuk pada celah dipangkal inserter untuk
menempatkan kapsul di subkutan)
9. Petugas mendorong pendorong hingga menyentuh pangkal kapsul, *
kemudian tarik trokar kearah pendorong (untuk menempatkan kapsul)
hingga sirip pada pendorong masuk ke celah pangkal trokar
10. Petugas memastikan batang kapsul pada tempatnya di sub kutan dan *
menahan kapsul pada tempatnya, menarik trokar hingga tanda 2
(dekat ujung trokar), kemudian pindahkan ujung kapsul kesamping
kapsul pertama (tahan pangkal kapusl pertama dengan ujung jari
telunjuk) dan arahkan 1.5 cm lateral dari ujung kapsul pertama
sehingga membentuk huruf V
11. Petugas mendorong trokar (pada lapisan subkutan) tanda 1 mencapai *
luka insisi
12. Petugas memutar pendorong (searah dengan putaran jarum jam) *
untuk mematahkan kedua tangkai sirip pendorong (pada celah di
pangkal trokar) sehingga pangkal trokar dapat ditarik kearah
pendorong.
13. Petugas menahan pendorong dan menarik trokar kearah pangkal
pendorong untuk menempatkan kapsul kedua ditempatnya
14. Petugas menahan ujung kapsu kedua yang sudah terpasang dibawah
kulit, tarik trokar dan pendorong hingga keluar dari luka insisi
15. Petugas meraba kapsul dibawah kulit untuk memastikan seluruh
kapsul telah terpasang baik diposisinya
16. Petugas meraba daerah insisi untuk memastikan seluruh kapsul
berada pada jarak yang aman dari luka insisi
NIlai (16)
IV. Tindakan Pasca Pemasangan
1. Petugas menekan tempat insisi dengan kain kasa untuk menghentikan
perdarahan.
2. Petugas mendekatkan ujung – ujung insisi dan menutup dengan
plester obat/ band – aid , lalu membuka/ melepaskan duk bolong
3. Petugas memberi pembalut tekan untuk mencegah perdarahan bawah
kulit atau memar pada kulit
 4. Petugas memberi petunjuk pada klien cara merawat luka dan
menjelaskan bila ada nanah atau perdarahan atau kapsul keluar dari
luka insisi maka ia harus segera kembali ke klinik
5. Petugas membuang tabung suntik dan benda tajam yang lainnya
kedalam sampah benda tajam.
6. Petugas meletakkan semua peralatan logam lainya dan kain duk
bolong dalam larutan klorin 0,5 % selama sepuluh menit untuk
dekontaminasi, pisahkan trokar dari pendorongnya. Duk bolong yang
bersifat kain dimasukan dalam tempat tenun untuk di proses
7. Petugas membuang peralatan yang sudah tidak dipakai lagi ketempat
sampah infeksus ( kain kasa, kapas, sarung tangan, kain duk bolong
diposibel)
8. Petugas mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan
kedalam larutan klorin 0,5 %, kemudian buka dan rendam sepuluh
menit
9. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, kemudian keringkan
dengan handuk bersih dan kering
10. Petugas menggambar letak kapsul pada rekam medik dan mencatat
bila ada hal khusus
11. Petugas melakukan observasi selama 5 menit sebelum
memperbolehkan klien pulang
Diadaptasi dari:
Modul Pelatihan KB Pasca Persalinan AKDR dengan Alat Forceps dan Implan 2 batang bagi dokter dan bidan (disusun bersama Jhpiego, Kemenkes, BKKBN dan organisasi profesi) tahun 2017