Petunjuk Pengisian:

Berikan tanda (√) pada kolom penilaian sesuai dengan kriteria:

(0) : Langkah tidak dikerjakan
(1) : Langkah – langkah tidak dilakukan dengan benar dan atau tidak berurutan
(2) : Langkah – langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutannya
(TS) : Tidak Sesuai (Langkah tidak perlu dilakukan karena tidak sesuai dengan keadaan
atau situasinya

DAFTAR TILIK PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIK

PEMASANGAN IMPLAN 2 FIN

Hari/Tanggal : …………………………………………

Waktu : …………………………………………

Pembimbing : …………………………………………

NO LANGKAH 0 1 2 TS

Siapkan peralatan

A. PERALATAN
 Meja periksa untuk tempat tidur klien
 Penyangga lengan atau meja samping
 Sabun untuk mencuci lengan
 Spidol untuk menggambar pola
 Pola terbuat dari plastik (template) untuk menandai posisi kapsul dalam bentuk
seperti kipas
B. ALAT dan BAHAN
 Kain penutup operasi steril (bersih) yang kering
 Dua mangkok steril atau DTT (satu untuk larutan antiseptik, satu tempat air mendidih
atau steril yang berisi kapas bulat untuk membersihkan bedak pada sarung tangan)
 Sepasang sarung tangan steril/ DTT
 Tabung suntik (5 atau 10 ml) dan jarum suntik yang panjang (nomer 22)
 Forsep jaringan (tambahan)
 Band aid/ plester atau kasa steril dengan plester
 Kasa dan kasa pembalut (verban)
 Dua batang implan dalam inserter dan skalpel pada satu kemasan steril
 Larutan antiseptik
 Anastesi lokal (konsentrasi 1% tanpa epinefrin)
 Efinefrin untuk syok anafilaktik (harus selalu tersedia untuk keadaan darurat)
 Susun alat secara ergonomis,periksakelengkapan alat dan letakkan pada tempat yang
mudah dijangkau.

PEMASANGAN KAPSUL IMPLAN

I. Persiapan Pemasangan Implan – 2 FIN

1. 1 Petugas menanyakan dengan seksama apakah klien telah mendapatkan konseling tentang
2 prosedur pemasangan implan (implan – 2 FIN)

2. 1 Petugas memeriksa kembali rekam medis dan melakukan penilaian lanjutan bila ada indikasi
3
3. Petugas memastikan bahwa klien sudah mendatangani lembar persetujuan

4. 1 Petugas menanyakan tentang adanya reaksi alergi terhadap obat anastesi

5
5. 1 Petugas memeriksa kembali untuk meyakinkan bahwa klien telah mencuci lengannya dengan
6 sabun dan air dan membilasnya sehingga tidak ada sisa sabun

6. 1 Petugas membantu atau mempersilahkan klien untuk naik ke atas tempat tidur
7
7. Petugas meletakkan kain yang bersih dan kering di bawah lengan klien dan mengatur posisi
lengan dengan benar

8. Tentukan tempat pemasangan pada bagian dalam lengan atas, dengan mengukur 8 cm di atas
lipatan siku

9. Petugas memberi tanda pada tempat pemasangan dengan pola kaki segitiga terbalik untuk
memasanag dua kapsul implan – 2 Fin (40 mm)

10. Petugas mamastikan bahwa peralatan yang steril atau telah di-Desinfeksi Tingkat Tinggi
(DTT) sudah tersedia

11. Buka scalpel dan gagangnya

12. Petugas membuka kemasan implan – 2 Fin dan menjatuhkan ke dalam wadah steril
(memastikan trokar dan Kapsul implan berada dalam selubung plastik dan pendorongnya
dalam kondisi baik)

13. 2 Petugas mematahkan ampul Lidocain, memasukkan spuit 3 cc steril ke wadah steril/ bak
4 instrumen steril (pertahankan tetap dalam keadaan steril)

II. Tindakan Pra – Pemasangan Implan – 2 Fin

1. Petugas mencuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan
dengan handuk bersih dan kering

2. Petugas memakai sarung tangan steril/ DTT; bila sarung tangan diberi bedak, hapus bedak
dengan menggunakan kain kasa yang telah dicelupkan ke dalam air steril atau DTT
3. Pada sarung tangan steril pada bagian tangan yang dominan, untuk memasukkan cairan
Lidokain ke dalam spuit 3 cc, tangan yang lainnya (tidak pakai sarung tangan) memegang
ampul Lidokain 1% yang sudah dipatahkan. Kembalikan spuit 3 cc yang telah terisi Lidokain
 1% ke dalam wadah steril/ bak instrument steril, dilanjutkan tangan yang belum memakai
sarung tangan untuk memakai sarung tangan steril

4. Petugas menghitung jumlah kapsul untuk memastikan lengkap 2 buah

5. Petugas mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik, menggerakkan ke arah luar
secara melingkar dengan diameter 10-15 cm dan biarkan kering
6. Petugas memasang kain penutup (duk bolong) steril atau DTT, di sekeliling lengan klien

III. Pemasangan Kapsul Implan – 2 Fin

1. Petugas menyuntikkan anastesi lokal 0,3 cc pada kulit (intrakutan) pada tempat insisi yang
telah ditentukan sampai kulit sedikit menggelembung
2. Petugas meneruskan penusukan jarum kelapisan bawah kulit (subkutan) sepanjang 4 cm, dan
suntikan 1 cc Lidokain 1% pada jalur pemasangan kapsul implan nomor 1 dan 2
3. Petugas menguji efek anastesinya sebelum melakukan insisi pada kulit

4. Petugas membuat insisi dangkal selebar 2 mm dengan ujung scapel hingga mencapai lapisan
subkutan
5. Petugas membuka selubung plastik trokar dan memasukkan kedua implan kedalam lubang
trokar secara berurutan sehingga terposisi dengan baik
6. Petugas memasukkan ujung trokar (dengan sudut 30O dan bagian tajam dibagian bawah)
hingga mencapai lapisan subkutan, kemudian luruskan trokar sejajar dengan permukaan kulit
7. Petugas mengungkit kulit dan mendorong trokar dan pendorongnya sampai batas tanda 1
(dekat pangkal trokar) tepat berada pada tepi luka insisi
8. Petugas memasukkan ujung pendorong kelubang trokar (perhatikan bahwa diameter lubang
tersebut lebih kecil dari diameter ujung trokar) dan perhatikan bahwa sirip (fin) pada
pendorong mengarah kebawah (agar dapat masuk pada celah pada pangkal inserter untuk
menempatkan kapsul disubkutan)
9. Petugas mendorong pendorong hingga menyentuh pangkal kapsul, kemudian tarik trokar
kearah pendorong (untuk menempatkan kapsul) hingga sirip pada pendorong masuk ke celah
pangkal trokar
10. Petugas memastikan batang kapsul pada tempatnya pada subkutan dan menahan kapsul pada
tempatnya, menarik trokar hingga tanda 2 (dekat ujung trokar), kemudian pindahkan ujung
kapsul kesamping kapsul pertama (tahan pangkal kapsul pertama dengan ujung jari telunjuk)
dan arahkan 1,5 cm lateral dari ujung kapsul pertama sehingga membentuk huruf V
11. Petugas mendorong trokar (pada lapisan subkutan) tanda 1 mencapai luka insisi

12. Petugas memutar pendorong (searah dengan putaran jarum jam) untuk mematahkan kedua
tangkai sirip pendorong (pada celah dipangkal trokar) sehingga pangkal trokar dapat ditarik
ke arah pendorong
13. Petugas menahan pendorong dan menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk
menempatkan kapsul kedua ditempatnya
14. Petugas menahan ujung kapsul kedua yang sudah terpasang dibawah kulit, tarik trokar dan
pendorong hingga keluar dari luka insisi
 15. Petugas meraba kapsul di bawah kulit untuk memastikan seluruh kapsul telah terpasang baik
diposisinya
16. Petugas meraba daerah insisi untuk memastikan seluruh kapsul berada pada jarak yang aman
dari luka insisi

IV. Tindakan Pasca Pemasangan

1. Petugas menekan tempat insisi dengan kain kassa untuk menghentikan perdarahan

2. Petugas mendekatkan ujung-ujung insisi dan menutup dengan plester obat/ band-aid, lalu
membuka/ melepaskan duk bolong
3. Petugas memberi pembalut tekan untuk mencegah perdarahan bawah kulit atau memar pada
kulit
4. Petugas memberi petunjuk pada klien cara merawat luka dan menjelaskan bila ada nanah
atau perdarahan atau kapsul keluar dari luka insisi maka ia harus segera kembali ke klinik
5. Petugas membuang tabung suntik dan benda tajam yang lainnya ke dalam sampah benda
tajam
6. Petugas meletakkan semua peralatan logam lainnya dan kain duk bolong dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi, pisahkan trokar dari pendorongnya. Duk bolong
yang bersifat kain dimasukkan dalam tempat tenun untuk di proses

7. Petugas membuang peralatan yang sudah tidak dipakai lagi ketempat sampah infeksus (kain
kasa, kapas, sarung tangan, kain duk bolong disposible)
8. Petugas mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin
0,5%, kemudian buka dan rendam 10 menit
9. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, kemudian keringkan dengan handuk bersih
dan kering
10. Petugas menggambarkan letak kapsul pada rekam medik dan mencatat bila ada hal khusus

11. Petugas melakukan observasi selama 5 menit sebelum memperbolehkan klien pulang

Sumber: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia “Pedoman Pelayanan Kontrasepsi dan Keluarga
Berencana”. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2021