HIPERTENSI ESENSIAL

REFLEKSI KASUS Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing: dr. Probosuseno, Sp.PD-KGer

Disusun Oleh: Arung Deyuna Widyaswara 07/254135/KU/12414

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UGM/RSUP DR. SARDJITO 2012

HIPERTENSI ESENSIAL Definisi dan klasifikasi Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya disebut sebagai hipertensi esensial/primer. Hipertensi esensial ini terjadi pada 95% dari kasus hipertensi. Menurut The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi, Hipertensi derajat 1 dan Hipertensi derajat 2. Klasifikasi Darah Normal Prahipertensi Hipertensi derajat 1 Hipertensi derajat 2 < 120 120-139 140-159 >/= 160 dan atau atau atau < 80 80-89 90-99 >/= 100 Tekanan TDS (mmHg) TDD (mmHg)

TDS: tekanan darah sistolik; TDD: tekanan darah diastolik. Jadi, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik istirahat 140 mmHg atau lebih dan/atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih, pada pasien yang tidak minum obat antihipertensi. Pasien yang sedang mendapat pengobatan antihipertensi juga dapat didefinisikan sebagai hipertensi, walaupun tekanan darah di bawah nilai ambang tersebut. Epidemiologi Dengan makin meningkatnya populasi usia lanjut, maka jumlah pasien dengan hipertensi kemungkinan besar juga akan bertambah. Dilaporkan bahwa hipertensi terdapat pada lebih dari separuh orang yang berusia > 65 tahun. Faktor risiko Faktor risiko untuk hipertensi dapat dibagi menjadi faktor risiko yang dapat dikendalikan dan faktor risiko yang tidak dapat dikendalikan.

Faktor risiko yang tidak dapat dikendalikan 1. Usia: peningkatan tekanan sistolik berbanding lurus dengan peningkatan umur. Sedangkan tekanan diastolik cenderung memuncak pada usia 45-55 tahun. 2. Jenis Kelamin: Pada usia dewasa muda, tekanan darah sistolik rata-rata lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita. Akan tetapi, pada individu yang lebih tua, peningkatan tekanan darah terhadap usia terjadi lebih tinggi pada wanita daripada pria, sehingga pada individu usia 60 tahun ke atas, tekanan darah diastolik lebih tinggi pada wanita dibandingkan pada pria. 3. Genetik/riwayat keluarga dengan hipertensi. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi 1. Obesitas 2. Olahraga: Seseorang yang berolahraga secara aerobik setidaknya 30-40 menit dengan intensitas sedang setiap harinya sebanyak 5 kali per minggu atau secara umum 3-5 jam tiap minggunya dikatakan telah melakukan olahraga dalam jumlah cukup untuk membakar 700-2000 kalori per minggunya. 3. Kebiasaan Merokok 4. Asupan makanan/nutrisi 5. Stres emosional 6. Diabetes Melitus 7. Kontrasepsi hormonal. Patofisiologi Hipertensi esensial adalah penyakit multifaktorial yang timbul terutama oleh karena interaksi antara faktor-faktor risiko tertentu. Faktor-faktor risiko yang mendorong kenaikan tekanan darah tersebut adalah:

1. Faktor risiko seperti diet dan asupan garam, stres, ras, obesitas, merokok, genetik. 2. Sistem saraf simpatis a. Tonus simpatis b. Variasi diurnal 3. Keseimbangan antara modulator vasodilatasi dan vasokonstriksi. Endotel pembuluh darah berperan utama, tetapi remodeling dari endotel, otot polos, dan interstisium juga memberikan kontribusi akhir. 4. Pengaruh sistem otokrin setempat yang berperan pada sistem renin, angiotensin, dan aldosteron. Patogenesis hipertensi esensial adalah multifaktorial dan sangat kompleks. Berbagai faktor mempengaruhi tekanan darah untuk perfusi jaringan yang adekuat dan meliputi mediator humoral, reaktivitas vaskuler, volume darah sirkulasi, kaliber vaskuler, viskositas darah, cardiac output, elastisitas pembuluh darah, dan stimulasi neural. Salah satu patogenesis hipertensi esensial yang mungkin adalah interaksi dari berbagai faktor, meliputi predisposisi genetik, asupan garam yang berlebih, dan tonus adrenergik. Hipertensi dapat menimbulkan kerusakan organ tubuh, baik secara langsung maupun tidak langsung. Kerusakan organ target yang umum ditemui pada pasien hipertensi adalah 1. Jantung a. Hipertrofi ventrikel kiri b. Angina atau infark miokardium c. Gagal jantung 2. Otak a. Stroke atau TIA 3. Penyakit ginjal kronis 4. Penyakit arteri perifer 5. Retinopati.

Evaluasi Tujuan evaluasi pada pasien hipertensi adalah untuk (1) menilai pola hidup dan mengidentifikasi faktor-faktor risiko kardiovaskular lainnya atau menilai adanya penyakit penyerta yang mempengaruhi prognosis dan mempengaruhi pengobatan, (2) mencari penyebab kenaikan tekanan darah, (3) menentukan ada tidaknya kerusakan target organ dan penyakit kardiovaskular. Anamnesis 1. Lama menderita hipertensi dan derajat tekanan darah. 2. Indikasi adanya hipertensi sekunder. a. Keluarga dengan riwayat penyakit ginjal (ginjal polikistik) b. Adanya penyakit ginjal, infeksi saluran kemih, hemturi, pemakaian obat-obat analgesik dan obat/bahan lain. c. Episode berkeringat, sakit kepala, kecemasan, palpitasi

(feokromositoma). d. Episode lemah otot dan tetani (aldosteronisme). e. Riwayat cold tolerance atau heat tolerance, berkeringat, kurang energi, dan bradikardi atau takikardi (hipotiroidism atau

hipertiroidism). 3. Faktor-faktor risiko a. Riwayat hipertensi atau kerdiovaskular pada pasien atau keluarga pasien. b. Riwayat hiperlipidemia pada pasien atau keluarganya. c. Riwayat diabetes melitus pada pasien atau keluarganya. d. Kebiasaan merokok. e. Pola makan. f. Kegemukan, intensitas olahraga. g. Kepribadian. 4. Gejala kerusakan organ

a. Otak dan mata: sakit kepala, vertigo, gangguan penglihatan, transient ischemic attacks, defisit sensoris atau motoris. b. Jantung: palpitasi, nyeri dada, sesak, bengkak kaki. c. Ginjal: haus, poliuria, nokturia, hematuri. d. Arteri perifer: ekstremitas dingin, klaudikasio intermiten. 5. Pengobatan antihipertensi sebelumnya. 6. Faktor-faktor pribadi, keluarga dan lingkungan. Pasien dapat memiliki hipertensi yang tidak terdiagnosis bertahun-tahun dan tidak pernah memeriksakan tekanan darahnya. Oleh karena itu, anamnesis terkait ada tidaknya kerusakan organ target sebaiknya dilakukan. JNC 7 mengidentifikasi hal-hal berikut sebagai kerusakan target organ. Jantung: hipertrofi ventrikel kiri, gagal jantung. Otak: stroke, transient ischemic attack, demensia. Gagal ginjal kronik. Penyakit arteri perifer. Retinopati

JNC 7 mengidentifikasi hal berikut sebagai faktor risiko kardiovaskular mayor: Hipertensi Merokok Peningkatan kadar kolesterol LDL (atau kolesterol total >/= 240 mg/dL) atau HDL rendah. Diabetes Melitus Obesitas Umur lebih dari 55 tahun untuk pria dan kurang dari 65 tahun untuk wanita Estimated glomerular filtration rate < 60 mL/min. Mikroalbuminuria.

Riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskular prematur ( laki-laki <55 tahun, perempuan < 65 tahun)

Pemeriksaan fisik Tekanan darah: Pengukuran di kamar periksa dilakukan pada posisi duduk di kursi setelah pasien istirahat selama 5 menit, kaki di lantai dan lengan pada posisi setinggi jantung. Ukuran dan peletakan manset (panjang 12-13 cm, lebar 35 cm untuk standar orang dewasa) dan stetoskop (gunakan suara Korotkoff fase I dan V untuk penentuan sistolik dan diastolik). Pengukiran dilakukan dua kali, dengan sela antara 1 sampai 5 menit, pengukuran tambahan dilakukan jika hasil kedua pengukuran sebelumnya sangat berbeda. Konfirmasi pengukuran pada lengan kontralateral dilakukan pada kunjungan pertama dan jika didapatkan kenaikan tekanan darah. Pengukuran denyut jantung dengan menghitung nadi (30 detik) dilakukan saat duduk segera setelah pengukuran tekanan darah. Untuk orang usia lanjut, diabetes dan kondisi lain di aman diperkirakan ada hipotensi ortostatik, perlu dilakukan juga pengukuran tekanan darah pada posisi berdiri. Pengukuran tekanan darah 24 jam (ambulatory blood pressure monitoring) dilakukan bila Hipertensi yang borderline atau yang bersifat episodik. Hipertensi office atau white coat Adanya disfungsi saraf otonom Hipertensi sekunder Sebagai pedoman dalam pemilihan obat antihipertensi Tekanan darah yang resisten terhadap pengobatan antihipertensi Gejala hipotensi yang berhubungan dengan pengobatan antihipertensi

Evaluasi ada tidaknya penyakit penyerta, kerusakan organ target serta kemungkinan adanya hipertensi sekunder. Pemeriksaan penunjang pasien hipertensi Tes darah rutin Glukosa darah (sebaiknya puasa) Kolesterol total serum Kolesterol LDL dan HDL serum Trigliserida serum Asam urat serum Kreatinin serum Kalium serum Hemoglobin dan hematokrit Urinalisis Elektrokardiogram.

Evaluasi pasien hipertensi juga diperlukan untuk menentukan adanya penyakit penyerta sistemik, yaitu: Aterosklerosis (pemeriksaan profil lemak) Diabetes (pemeriksaan gula darah) Fungsi ginjal (pemeriksaan proteinuria, kreatinin, untuk menentukan LFG) Pemeriksaan untuk mengevaluasi adanay keruasakan organ target 1. Jantung a. Pemeriksaan fisik b. Foto polos dada (untuk melihat pembesaran jantung, kondisi arteri intratoraks, dan sirkulasi pulmoner) c. Elektrokardiografi (untuk deteksi iskemia, gangguan konduksi, aritmia, serta hipertrofi ventrikel kiri)

d. Ekokardiografi. 2. Otak a. Pemeriksaan neurologis b. CT scan atau MRI 3. Mata a. Funduskopi 4. Fungsi ginjal a. Pemeriksaan fungsi ginjal dan penentuan adanya

proteinuria/mikro-makroalbuminuria serta rasio albumin kreatinin urin b. Perkiraan laju filtrasi glomerulus Pengobatan Tujuan pengobatan pasien hipertensi adalah Target tekanan darah < 140/90 mmHg, untuk individu berisiko tinggi (diabetes, gagal ginjal proteinuria) < 130/80 mmHg. Penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular. Menghambat laju penyakit ginjal proteinuria.

Terapi terdiri dari terapi farmakologis dan nofarmakologis.

Terapi nonfarmakologis: Menghentikan merokok. Menurunkan berat badan yang berlebih. Menurunkan konsumsi alkohol berlebih. Latihan fisik. Menurunkan asupan garam. Meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak.

Modifikasi gaya hidup untuk manajemen hipertensi (JNC 7)

Terapi farmakologis Obat antihipertensi yang direkomendasikan oleh JNC 7 Diuretika, terutama jenis Thiazide (Thiaz) atau Aldosteron Antagonist (Aldo Ant) Beta Blocker (BB) Calcium Channel Blocker (CCB) Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) Angiotensin II Receptor Blocker atau AT1 receptor antagonist/blocker (ARB).

Tatalaksana hipertensi menurut JNC 7 adalah sebagai berikut

Dosis untuk obat antihiopertensi adalah sebagai berikut

Untuk sebagian besar pasien hipertensi, terapi dimulai secara bertahap, dan target tekanan darah dicapai secara progresif dalam beberapa minggu. Dianjurkan untuk menggunakan obat antihipertensi dengan masa kerja panjang atau yang memberikan efikasi 24 jam dengan pemberian sekali sehari. Pilihan apakah memulai terapi dengan satu jenis obat atau dengan kombinasi tergantung pada tekanan darah awal dan ada tidaknya komplikasi. Jika terapi dimulai dengan satu jenis obat dan dalam dosis rendah, dan kemudian tekanan darah belum mencapai target, maka langkah selanjutnya adalah meningkatkan dosis obat tersebut atau berpindah ke antihipertensi lain denagn dosis rendah. Efek samping umumnya bisa dihindari dengan menggunakan dosis rendah, baik tunggal maupun kombinasi. Sebagain besar pasien memerlukan kombinasi obat antihipertensi untuk mencapai target tekanan darah. Kombinasi yang telah terbukti efektif dan dapat ditoleransi oleh pasien adalah Diuretika dan ACEI atau ARB CCB dan BB CCB dan ACEI atau ARB CCB dan diuretika AB dan BB Kadang diperlukan tiga atau empat kombinasi obat.

Pemantauan Pasien yang telah mulai mendapat pengobatan harus datang kembali untuk evaluasi lanjutan dan pengaturan dosis obat sampai target tekanan darah tercapai. Setelah tekanan darah tercapai dan stabil, kunjungan selanjutnya dengan interval 3-6 bulan, tetapi frekuensi kunjungan juga ditentukan oleh ada tidaknya komorbiditas seperti gagal jantung, diabetes, dan kebutuhan akan pemeriksaan laboratorium. Jika dalam 6 bulan target pengobatan (termasuk target tekanan darah) tidak tercapai, harus dipertimbangkan untuk melakukan rujukan ke dokter spesialis atau

subspesialis. Bila selain hipertensi ada kondisi lain seperti diabetes atau penyakit ginjal, direkomendasikan untuk merujuk kepada dokter ahli jika laju filtrasi glomerulus mencapai < 60 ml/men/1,73m2, atau jika ada kesulitan dalam mengatasi hipertensi atau hiperkalemia, serta rujukan kepada konsultan nefrologi jika laju filtrasi glomerulus mencapai < 30 ml/men/1,73m2. Untuk kondisi tertentu, terdapat pilihan obat antihipertensi yang dianjurkan Indikasi yang memaksa Gagal jantung Pasca Infark Miokard Risiko Koroner Diabetes Penyakit Ginjal Kronis Pencegahan Stroke Berulang Thiaz, BB, ACEI, ARB, CCB ACEI, ARB Thiaz, ACEI Penyakit Pembuluh Pilihan terapi awal Thiaz, BB, ACEI, ARB, Aldo Ant BB, ACEI, Aldo Ant Darah Thiaz, BB, ACEI, CCB

Penyebab hipertensi resisten 1. Pengukuran tekanan darah yang tidak benar 2. Dosis belum memadai 3. Ketidakpatuhan pasien dalam menggunakan obat antihipertensi 4. Ketidakpatuhan pasien dalam memperbaiki pola hidup a. Asupan alkohol berlebih b. Kenaikan berat badan berlebih 5. Kelebihan volume cairan tubuh a. Asupan garam berlebih b. Terapi diuretika tidak cukup c. Penurunan fungsi ginjal berjalan progresif 6. Adanya terapi lain a. Masih menggunakan bahan/obat lain yang meningkatkan tekanan darah

b. Adanya obat lain yang mempengaruhi atau berinteraksi dengan kerja obat antihipertensi 7. Adanya penyebab hipertensi lain/sekunder