Tinjauan Pustaka

A. Pendahuluan Sampai saat ini hipertensi masih tetap menjadi masalah karena beberapa hal, antara lain mneingkatnya prevalensi hipertensi, masih banyaknya pasien hipertensi yang belum mendapat pengobatan maupun yang sudah diobati tetapi tekanan darahnya belum mencapai target, serta adanya penyakit penyerta dan komplikasi yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. B. Epidemiologi Data epidemiologi menunjukkan bahwa dengan makin meningkatnya populsi usia lanjut, maka jumlah pasien dengan hipertensi kemungkinan besar juga bertambah, dimana baik hipertensi sistolik maupu n kombinasi hipertensi sistolik dan diastolic sering timbul pada lebih dari separuh orang yang berusia > 65 tahun. Selain itu laju pengendalian tekanan darah yang dahulu terus meningkat, dalam decade terakhir tidak menunjukkan kemajuan lagi dan pengendalian tekanan darah ini hanya mencapai 34 % dari seluruh pasien hipertensi. Sampai saat ini data hipertensi yang lengkap sebagian besar berasal dari Negara-negara yang sudah maju. Data dari The National Health and Nutrition Examination Survey (NHNES) menunjukkan bahwa dari tahun 1999-2000, insidens hipertensi pada orang dewasa adalah sekitar 29-31 % yang berarti terdapat 58-65 juta orang hipertensi di Amerika, dan terjadi peningkatan 15 juta dari data NHANES III tahun 1988-1991. C. Definisi Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya didefinisikan sebagai hipertensi esensial. Beberapa penulis lebih memilih istilah hipertensi primer, untuk membedakannya dengan hipertensi lain yang sekunder yang sebab-sebab yang diketahui. Menurut The Seven Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) kalsifikasi tekanan darah pada orang dewasa ternagi menjadi kelompok normal,

prahipertensi, hipertensi derajat 1 dan hipertensi derajat 2 (Tabel 1)

Klasifikasi Tekanan darah Normal Prahipertensi Hipertensi derajat 1 Hipertensi derajat 2

TDS (mmHg) < 120 120 139 140 159 160

TDD (mmHg) < 80 80 89 90 99 100

TDS= Tekana Darah sistolik, TDD = Tekanan Darah Diastolik D. Patogenesis Hipertensi esensial adalah multifaktorial yang timbul terutama karena interaksi antara faktor-faktor resiko tertentu. Faktor-faktor resiko yang mendorong timbulnya kenailan tekanan darah tersebut adalah : 1. Faktor resiko, seperti: diet dan asupan garam, stress, ras, obesitas, merokok dan genetis 2. System saraf simpatis Tonus simpatis Variasi diurnal

3. Keseimbangan antara modulator vasodilatasi dan vasokonstriksi : endotel pembuluh darah berperan utama, tetapi remodeling dari endotel, otot polos dan interstitium juga memberikan kontribusi akhir 4. Pengaruh system otokrin setempat yang berperan pada system rennin, angiotensin dan aldosteron. E. Kerusakan Organ Target Hipertensi dapat menimbulkan kerusakan organ tubuh, baik secara langsung maupun tidak langsung. Kerusakan organ-organ target yang umum ditemui pada pasien hipertensi adalah :

1. Jantung 2. Otak Stroke atau transient ischemic attack Hipertrofi ventrikel kiri Angina atau infark miokardium Gagal jantung

3. Penyakit ginjal kronis 4. Penyakit arteri perifer 5. Retinopati Beberapa penelitian menemukan bahwa penyebab kerusakn organ-organ tersebut dapat melalui akibat langsung dari kenaikan tekanan darah pada organ, atau karena efek tidak langsung , antara lain adanya autoantibodi terhadap reseptor ATI angiotension II, stress oksidatif, down regulation dari ekspresi nitric oxide synthase. Penelitian lain juga membuktikan bahwa diet tinggi garam dan sensitivitas terhadap garam berperan besar dalam timbulnya kerusakan organ target, misalnya kerusakan pembuluh darah akibat meningkatnya ekspresi transforming growth factor- (TGF-). Adanya kerusakan organ target terutama pada jantung dan pembuluh darah,, akan memperburuk prognosis pasien hipertensi. Tingginya morbidaitas dan mortalitas pasien hipertensi terutama disebabkan oleh timbulnya penyakit kardiovaskular. Faktor resiko penyakit kardiovaskular pada pasien hipertensi antara adalah : Merokok Obesitas Kurangnya aktivitas fisik Dislipidimia Diabetes mellitus Mikroalbiminuria Umur (laki-laki) > 55 tahun, perempuan 65 tahun Riwayat keluarga dengan penyakit jantung kardiovaskular premature Pasien dengan prahipertensi beresiko mengalami peningkatan tekanan darah

menjadi hipertensi, mreka yang tekanan darahnya berkisar antara 130-139/8089 mmHg dalam sepanjang hidupnya akan mengalami dua kali resiko menjadi hipertensi dan mengalami kardiovaskular daripada yang tekanan darahnya lebih rendah. Pada orang yang berumur lebih dari 59 tahun, tekanan darah sistolik > 140 mmHg merupakan faktor resiko yang lebih penting untuk terjadinya penyakit kardiovaskular daripada tekanan darah diastolik : Resiko penyakit kardiovaskular dimulai pada tekanan darah 115/75 mmHg meningkat dua kali dengan tiap kenaikan 20/10 mmHg Resiko penyakit kardiovaskular bersifat kontinyu, konsisten dan independen dari faktor resiko lainnya Individu berumur 55 tahun memiliki 90% resiko untuk mengalami hipertensi F. Evaluasi Hipertensi Evaluasi pada pasien hipertensi bertujuan untuk : 1. Menilai pola hidup dan identifikasi faktor-faktor resiko kardiovaskular lainnya atau menilai adanya penyakit penyerta yang mempengaruhi prognosis dan menentukan pengobatan 2. Mencari penyebab kenaikan tekanan darah 3. Menentukan ada tidakanya kerusakan target organ dan penyakit kardiovaskular Evaluasi pasien hipertensi adalah dengan melakukan anamnesis tentang keluhan pasien, riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis meliputi : 1. Lama menderita hipertensi dan derajat tekanan darah 2. Indikasi adanya hipertensi sekunder a) Keluarga dengan riwayat penyakit ginjal b) Adanya penyakit ginjal, infeksi saluran kemih, hematuri, pemakian obat-obat analgesic c) Episode berkeringat, sakit kepala, kecemasan, palpitasi (feokromositoma)

d) Episode lemah otot dan tetani (aldosteronisme) 3. Faktor-faktor resiko : a) Riwayat hipertensi atau kardiovaskular pada pasien atau keluarga pasien b) Riwayat hiperlipidemia pada pasien atau keluarga pasien c) Riwayat diabetes mellitus pada pasien atau keluarga pasien d) Kebiasaan merokok e) Pola makan f) Kegemukan, intensitas olahraga g) Kepribadian 4. Gejala kerusakan organ a) Otak dan mata : sakit kepala, vertigo, gangguan penglihatan, transient ischemic attack, deficit sensoris atau motoris b) Jantung : nyeri dada, sesak, bengkak kai c) Ginjal : haus, poliuria, nokturia, hematuri d) Arteri perifer : ekstremitas dingin 5. Pengobatan antihipertensi sebelumnya 6. Faktor-faktor pribadi, keluarga dam lingkungan. Pemeriksaan fisik selain memeriksa tekanan darah, juga untuk evaluasi adanya penyakit penyerta, kerusakan organ target serta kemungkinan adanya hipertensi sekunder. Pengukuran tekana darah : Pengukuran rutin di kamar periksa Pengukuran 24 jam (Ambulatory Blood Pressure Monitoring-ABPM) Pengukuran sendiri oleh pasien

Pemeriksaan penunjang pasien hipertensi terdiri dari : Tes darah rutin Gluukosa darah Kolesterol total serum Kolesterol LDL dan HDL serum Trigliserida serum Asam urat serum

Kreatinin serum Kalium serum Hemoglobin dan hematokrit Urinalisis Elektrokardiogram

Beberapa pedoman penanganan hipertensi menganjurkan test lain seperti : Esokardiogram USG karotis C-reactive protein Mikroalbuminuria atau perbandingan albumin/kreatinin urin Proteinuria kuantitatif Funduskopi

Evaluasi pasien hipertensi juga diperlukan untuk menentukan adanya penyakit penyerta sistemik, yaitu : Arteriosklerosis (malalui pemerikasaan profil lemak) Diabetes (terutama pemerikasaan gula darah) Fungsi ginjal (dengan pemeriksaan proteinuria, kreatinin serum, serta memperkirakan laju filtrasi glomerulus) Pada pasien hipertensi, beberapa pemeriksaan untuk menentukan kerusakan organ target dapat dilakukan secara rutin, sedanga pemeriksaan lainnya hanya dilakukan bila ada kecurigaan yang didukung oleh keluhan dan gejala pasien. Pemeriksaan untuk mengevaluasi adanya kerusakan organ target meliputi : 1. Jantung Pemeriksaan fisis Foto polos dada (untuk pembesaran jantung, kondisi arteri intratoraks dan sirkulasi pulmoner) Elektrokardiografi (untuk deteksi iskemia, gangguan konduksi, aritmia, serta hipertrofi ventrikel kiri) Ekokardiografi

2. Pembuluh darah Pemeriksaan fisis termasuk perhitungan pulse pressure

 3. Otak

Ultrasonografi (USG) karotis Fungsi endotel

Pemeriksaan neurologis Diagnosis stroke ditegakkan dengan menggunakan cranial computed tomography (CT) scan atau magnetic resonance imaging (MRI) (untuk pasien dengan gangguan neural, kehilangan memori atau gangguan kognitif)

4. Mata Funduskopi

5. Fungsi ginjal Pemeriksaan kreatinin urin G. Pengobatan Tujuan pengobatan pasien hipertensi adalah : Target tekanan darah < 140/90 mmHg, untuk individu beresiko tinggi (diabetes, gagal ginjal proteinuria) <130/80 mmHg Penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular Menghambat laju penyakit ginjal proteinuria Perkiraan laju filtrasi glomerulus fungsi ginjal dan penentuan serta rasio adanya albumin proteinuria/mikro-makroalbuminuria

Selain pengobatan hipertensi, pengobatan terhadap faktor resiko atau kondisi penyerta lainna seperti diabetes mellitus atau dislipidemia juga harus dilaksanakan hingga mencapai target terapi masing-masing kondisi. Pengobatan hipertensi terdiri dari terapi nonfarmakologis dan farmakologis. Terapi nonfarmakologis harus dilaksnakan oleh semua pasien hipertensi dengan tujuan menurunkan tekanan darah dan mengendalikan faktor-faktor resiko serta penyakit pemyerta lainnya.. Terapi nonfarmakologis terdiri dari : Menghentikan merokok Menurunkan berat badan berlebih

Menurunkan konsumsi alcohol berlebih Latihan fisik Menurunkan asupan garam Meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak

Jenis-jenis obat antihipertensi untuk terapi farmaklogis hipertensi yang dianjurkan oleh JNC7 : Diuretika, terutama jenis Thiazide (thiaz) atau Aldosterone Antagonist (Aldo Ant) Beta Blocker (BB) Calcium Channel Blocker atau Calcium Antagonist (CCB) Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) Angiotensin II Receptor Blocker atau AT1 receptor antagonist/blocker (ARB) Masing-masing obat antihipertensi memiliki efektivitas dan keamanan dalam pengobatan hipertensi, tetapi pemilihan obat antihipertensi juga dipengaruhi beberapa faktor yaitu: Faktor sosial ekonomi Profil faktor resiko kardiovaskular Ada tidaknya kerusakan organ target Ada tidaknya penyakit penyerta Variasi individu dari respon pasien terhadap obat antihipertensi Kemungkinan adanya interaksi untuk penyakit lain Bukti ilmiah kemampuan obat antihipertensi yang akan digunakan dalam menurunkan resiko kardiovaskular Untuk keperluan pengobatan, ada pengelompokan pasien berdasarkan yang memerlukan pertimbangan khusus yaitu kelompok Indikasi yang memaksa dan keadaan khusus lainnya . Indikasi yang memaksa ,meliputi : Gagal jantung dengan obat yang gunakan pasien

Pasca infark miokardium Resiko penyakit pembuluh darah koroner tinggi Diabetes Penyakit ginjal kronis Pencegahan stroke berulang

Keadaan khusus lainnya meliputi : Populasi minoritas Obesitas dan sindrom metabolic Hipertrofi ventrikel kanan Penyakit arteri perifer Hipertensi pada usia lanjut Hipotensi postural Demensia Hipertensi pada perempuan Hipertensi pada anak dan dewasa muda Hipertensi urgensi dan emergensi

Untuk sebagian besar pasien hipertensi, terapi dimulai secara bertahap, dan target tekanan darah dicapai secara progresif dalam beberapa minggu. Dianjurkan untuk menggunakan obat antihipertensi dengan masa kerja panjang atau yang memberikan efikasi 24 jam dengan pemberian sekali sehari. Pilihan apakah memulai terapi dengan satu jenis obat antihipertensi atau dengan kombinasi tergantung pada tekanan darah awal dan ada tidkanya komplikasi. Jika terapi dimulai dengan satu jenis obat dan dalam dosis rendah dan kemudian tekanan darah belum mencapai target maka selanjutnya adalah meningkatkan dosis obat tersebut, atau berpindah ke antihipertensi lain dengan dosis rendah. Efek samping umumnya bisa dihindari dengan menggunakan dosis rendah, baik tunggal maupun kombinasi. Sebagian besar pasien memerlukan kombinasi obat antihipertensi untuk mencapai target tekanan darah, tetapi terapi kombinasi dapat meningkatkan biaya pengobatan dan menurunkan kepatuhan pasien karena jumlah obat yang harus diminum bertambah. Kombinasi yang telah terbukti efektif dan dapat ditoleransi pasien adalah :

CCB dan BB CCB dan ACEI atau ARB CCB dan diuretika AB dan BB Kadang diperlukan tiga atau empat kombinasi obat