D-DIMER PADA TROMBOSIS VENA

DALAM (DVT) DAN EMBOLI PARU (PE)

Wiyanda Hidayati

Patologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo

Surabaya
Angka kesakitan & kematian Trombosis Vena
Dalam atau Deep Vein Thrombosis (DVT) dan
Emboli paru atau Pulmonary Embolism (PE) :
200.000/tahun terutama di Amerika &
Eropa, 1/3 kasus terlambat terdiagnosis

Gejala tak spesifik & sering asimtomatik

Tetapi komplikasi yang timbul beresiko
tinggi dan dapat fatal

Diagnosis dini sulit ,dilema bagi klinisi

• DVT terjadi oleh karena adanya bekuan darah
(trombus) yang menyumbat sebagian/total aliran
darah vena utama tungkai.
• Resiko terbesar dari DVT yaitu apabila bekuan
darah tsb mengikuti sirkulasi pulmonal dan
menyebabkan terjadinya PE
• DVT & PE termasuk kelompok kelainan VTE
( Venous Thrombo Emboli )
• VTE termasuk penyakit multifaktorial, yang
disebabkan oleh gabungan beberapa resiko
antara lain genetik, lingkungan dll.
TROMBUS :

 Suatu massa abnormal dalam peredaran

darah yang berasal dari komponen darah,
melekat pada dinding pembuluh darah, bila
lepas dari dinding pembuluh darah disebut
EMBOLUS

 Hiperkoagulabilitas & stasis aliran darah

vena menyebabkan massa tsb. terperangkap
dalam benang-benang fibrin, disebut sebagai
red thrombus yang terdiri dari fibrin & eritrosit
TRIAD VIRCHOW TROMBOSIS

1. Kelainan aliran darah

2. Kelainan dinding pembuluh

darah

3. Kelainan komponen darah

Trombosis terjadi oleh karena adanya ke tidak

seimbangan pada Triad Virchow
 Fibrinogen

trombin

Fibrin monomer + Fibrinopeptida A , B

Fibrin polimer

Ca
XIII XIII a Plasmin
Ca
FDP ,
cross linked fibrin D-dimer
 If there is a clot
there are some fibrin degradation products

Coagulation Coagulation activation

Thrombine generation

Fibrinogen Fibrin

Plasmin
Fibrinolysis

Fibrin degradation
products

including D Dimer
D-Dimers are the Fibrin Degradation Products (FDP)

tPA

PLASMINOGEN

PLASMIN
D. Dimer
 VTE : DVT dan PE
* 70 % kasus DVT asimtomatik menjadi
PE dan 1 – 8 % meninggal o.k. komplikasi
yang timbul
* 50 % kasus PE asimtomatik timbul dari
simtomatik DVT

Gejala pada DVT mirip keradangan tungkai :

nyeri, bengkak, eritema dll
Gejala pada PE mirip suatu perikarditis atau
infarct myocard : nyeri dada, sesak, nafas
cepat, takhikardi, keringat dingin dll
 ... An emergency ...
Aortic dissection ?
Pericarditis ?

Thoracic pain
...

Pulmonary
Myocardial
embolism ?
Infarction ?
 Clinical assessment of DVT
Clínical symptoms are non specific

 Leg pain
 Edema
 Erythema
 Warmth in the
affected area

Tovey and Waytt. BMJ 2003;326:1180-4

 Diagnosis Dini & Akurat :
merupakan kunci penentuan suatu VTE

 Hasil Negatif Palsu : mengarahkan klinisi

membuat keputusan tanpa pemberian terapi,
beresiko kenaikan morbiditas mortalitas
 Hasil Positif Palsu : mengarahkan klinisi untuk
heparinisasi, dengan resiko perdarahan

Diperlukan suatu algoritma khusus untuk

menentukan diagnosis VTE, penggabungan
beberapa tes dianggap efektif
 Diagnosis VTE (DVT dan PE)

1. Pemeriksaan klinis/fisik
2. Tes Radiological Imaging Non Invasif seperti V/Q
scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), CA
( Helical/ Spiral Computed Tomography) atau CUS
(Compression Ultra Sonography)
3. Tes Radiological Imaging yang invasif seperti
Pulmonary Angiography/Venography
4. D - dimer

Standard baku emas :

pulmonary angiography/venography
(mahal, sdm. yang handal, invasif & perlu
peralatan khusus yang selalu tersedia )
PEMERIKSAAN FISIK / KLINIS :

 Sangat sulit ( sering asimtomatis & tak spesifik )

 Dipakai Uji Clinical Pre-test Probability (PTP) model
Wells yaitu memberi scoring berdasar gejala yang
timbul, faktor resiko dan diagnosis alternatif yang
diperkirakan .

DVT : kelompok PTP rendah : ≤ 0, intermediet : 1 - 2,

PTP tinggi : ≥ 2
PE : kelompok PTP rendah : < 2, intermediet : 2 – 6,
PTP tinggi : > 6
 Clinical Pre-test Probability
Wells score for suspected DVT
Variable Point
Active cancer (ongoing treatment or within last 6 months, or palliative) 1
Paralysis, paresis or recent plaster immobilization of lower extremities 1
Recently bedridden for > 3 days and/or major surgery within 4 weeks 1
Localized tenderness along the distribution of the deep venous system 1
Thigh and calf swollen 1
Calf swelling > 3 cm compared with asymptomatic leg 1
(measured 10 cm below tibial tuberosity)
Pitting edema (greater in the symptomatic leg) 1
Non-varicose collateral supervicial veins 1
Alternative diagnosis as move likely than DVT -2

3 Risk Categories 2 Risk categories (dichotomized)

Low PTP ≤ 0 DVT Unlikely : < 2

Moderate PTP 1-2 DVT Likely : ≥ 2
High PTP > 2
 Clinical Pre – test Probability
Wells score for suspected PE
Variable Point
Clinical signs and symptoms compatible with DVT 3
PE judged to be the most likely diagnosis 3
Surgery or bedridden for ≥ 3 days during past 4 1,5
weeks
History of DVT or PE 1,5
Heart rate > 100/min 1,5
Hemoptysis 1
Active cancer (treatment within 6 months, or 1
palliative

3 Risk categories 2 Risk categories (dichotomized)

Low PTP ≤ 4 PE Unlikely ≤ 4

Moderate PTP 4,5 - 6 PE Likely > 4
High PTP > 6
Pemeriksaan Radiologis :

 Perlu alat khusus

 Perlu operator yang mumpuni & handal terutama
untuk yang cara invasif
 Harus siap dalam 24 jam sebab DVT/PE merupakan
kasus kegawatan
 Proses pengerjaan lama
 Mahal
 Standard baku emas : pulmonary angiography/
venography, karena invasif resiko tinggi
Cara Pemeriksaan D-dimer :
Dianjurkan penentuan kwantitatif, sensitivitas tinggi
1. ELISA , dengan 2 anti D-dimer monoklonal
antibodi, memakai ensim yang diberi label
• Manual ( mikroplate )
• Otomatis ( ELFA, enzyme-linked fluorescence
assay )
2. Red Blood Cell Aglutination
Memakai antibodi monoklonal yang bi-spesifik
(sel darah merah dan D-dimer)
Cara : manual
3. Latex Particle Agglutination
Memakai single anti – D- dimer monoklonal
antibody
• Manual (slide)
• Otomatis (imunoturbidimetri)
* D- dimer normal ada dalam tubuh : < 500 ng/ml

* Pada keadaan hiperkoagulasi & fibrinolisis :

pembentukan bekuan fibrin & pemecahan fibrin , berarti
D-dimer + ( banyak keadaan/penyakit yang menyebabkan
kenaikan D-dimer)

* D-dimer tak spesifik sbg indikator adanya suatu VTE , harus

digabung dengan score PTP

* Diperlukan tes yang mempunyai sensitivitas tinggi, akan tetapi

walau dengan sensitivitas tinggi, D-dimer > 2.000 ng/ml terdapat
pada 32 % kasus DVT

* Pemeriksaan D-dimer, akan mempunyai makna apabila memakai

tes yang mempunyai nilai prediksi negatif yang tinggi untuk
menyingkirkan adanya DVT/PE
 Kadar D-dimer pada berbagai Status Klinis
Normal < 500 ng/ml
Umur 500 1.000 ng/ml pada 70 th
Kehamilan 200 – 1.000 ng/ml
Trombosis Vena Dalam (DVT) 500 – 5.000 ng/ml
Emboli Paru (PE) 500 – 5.000 ng/ml
D.I.C. 200 – 100.000 ng/ml
Infarct Myocard 200 – 6.000 ng/ml
Terapi trombolitik 200 – 100.000 ng/ml
Disseminated cancer 200 – 6.000 ng/ml
Infeksi/Radang 200 – 20.000 ng/ml
Kelainan Hepar 200 – 3.000 ng/ml
 NO D - dimer

No Clot

exclusion of
Pulmonary embolism

Kadar D-dimer yang merupakan indikator adanya

bekuan darah dalam sirkulasi
ELISA Klasik :
* sensitivitas 99 %
* waktu : > 1 jam
SIMPLIRED :
* sensitivitas 85 %, spesifitas 71 %, nilai
prediksi negatif 92 %
ELFA (enzym linked fluorescense assay) :
* sensitivitas 97 %, spesifitas 41 – 44 %,
nilai prediksi negatif 97 %
* tak dipengaruhi adanya hemolisis, bilirubin,
lipemik.
 Diagnosis of VTE, D – dimer & PTP as first step in algorithm

Clinical Pre-Test Probability

LOW or
INTERMEDIATE
HIGH

D-Dimer Negatif D-Dimer Positive

STOP Continue examination

 Diagnosis of Suspected DVT - sequential non-invasive algorithm

Clinical Probability of DVT

LOW INTERMEDIATE HIGH

D-Dimer D-Dimer CUS

Negative Positive Negative Positive No DVT

no Rx CUS no Rx CUS Venography

No DVT No DVT DVT

no Rx no Rx Rx

DVT DVT Further analysis

Rx Rx Rx. Treatment
No Rx : no treatment
 Diagnosis of Suspected PE - sequential non-invasive algorithym
Clinical Probability of PE

LOW INTERMEDIATE HIGH

D-Dimer D-Dimer CUS

Negative Positive Negative Positive No DVT DVT

no Rx CUS no Rx CUS Spiral CT Rx

No DVT DVT no DVT DVT No PE PE

Spiral CT Rx Spiral CT Rx Angiography Rx

No PE PE No PE PE
no Rx Rx no Rx Rx
Further analysis
Rx = treatment
No Rx = no treatment
 Diagnosis of Suspected PE, sequential non-invasive algorithym
Clinical Probability of PE

LOW INTERMEDIATE HIGH

D-Dimer D-Dimer CUS

Negative Positive Negative Positive no DVT DVT

no Rx CUS no Rx CUS V/Q scan Rx

No DVT DVT DVT No DVT Normal Non Dx High Prob

V/Q scan Rx Rx V//Q scan No Rx Spiral CT or Rx
Angiography

Normal Non Dx High Prob Normal High Prob Non Dx

no Rx no Rx Rx no Rx Rx Spiral CT or
Angiography

Further analysis
Rx = treatment
No Rx = no treatment
Bila D-dimer Negatif

• Gabung dengan PTP scoring, untuk singkirkan DVT/PE

(hanya bila score PTP rendah/intermediet)
• Penentuan D-dimer tak dilakukan pada pasien rawat
inap yang dicurigai DVT/PE
• Tes D - dimer tak dilakukan pada pasien sedang
dalam terapi antikoagulansia

Bila D – dimer Positif

• DVT & PE tak dapat disingkirkan, perlu pemeriksaan lain