MANAJEMEN PELAYANAN

KOMPREHENSIF & AUDIT MORTALITAS

COVID-19 di PROVINSI JAWA TIMUR
Edisi Pertama

RSUD Dr. SOETOMO

PROVINSI JAWA TIMUR
2020
Tujuan Mortality Audit oleh Satgas
Covid-19
Meningkatkan mutu pelayanan klinis (clinical care) yang diberikan
kepada pasien Covid-19 di Provinsi Jatim:
1. Memberikan gambaran karakteristik kematian pasien
2. Menilai mutu pelayanan klinis yang telah diberikan
3. Mengidentifikasi masalah mutu pelayanan klinis yang dapat
ditingkatkan
4. Mengusulkan rekomendasi upaya meningkatkan mutu
pelayanan klinis
5. Menjadi contoh pelaksanaan mortaliy audit di provinsi lain
 Mortality Audit
di RSUD Dr Soetomo
• Pelaksanaan : 25-26 November 2020
• Tempat : RSUD Dr Soetomo
• Auditor : Tim Mortality Audit dari Satgas Covid-19
• Populasi : 718 rekam medis pasien Covid yang
meninggal dari awal pandemic sampai dengan 3
November 2020
• Sampel : 25 rekam medis (diambil dengan metode
acak sesuai dengan tata cara Satgas Covid
Nasional)  Terambil periode Mei-Juni 2020
 Audit Mortalitas Covid-19
1. Audit ini bersifat rahasia, tidak ada identitas pasien, rumah sakit, klinisi yang
merawat, yang akan dicantumkan dalam formulir ini
2. Audit ini berusaha untuk mengidentifikasi berbagai upaya perbaikan yang
dapat dilakukan untuk mengurangi angka mortality akibat Covid-19
3. Audit ini bukan merupakan kegiatan studi epidemiologi, namun lebih
merupakan kegiatan mencari akar masalah dan mencari solusi
4. Hasil audit tidak dapat digunakan sebagai dasar untuk memberikan sanksi,
reward, santunan, dan sebagainya.
5. Formulir audit ini diisi oleh tim audit teknis audit mortalitas yang dibentuk
oleh Satgas Penanganan Covid-19 bersama dengan pimpinan manajerial dan
klinis dimasing-masing RS
6. Data audit diperoleh terutama dari rekam medis, namun juga dapat
dilengkapi dengan wawancara kepada manajemen rumah sakit dan klinisi
(dokter/perawat) yang merawat
7. Formulir audit ini merupakan kertas kerja dari tim audit untuk membantu
melakukan analisa dan merumuskan upaya perbaikan, bukan sekedar
hanya formulir pengambilan data.
8. Formulir audit ini memiliki sistematika sebagai berikut:
• Bagian I. Informasi Umum
• Bagian II. Informasi Klinis
• Bagian III. Perjalanan Penyakit
• Bagian IV. Penyebab kematian
• Bagian V. Analisa penyebab kematian
• Bagian VI. Kesimpulan dan usulan perbaikan
• Bagian VII. Catatan Penting
Terdapat 7 Bagian dari Instrumen
Audit Mortalitas Covid-19
 Exit Conference Mortality Audit

• Terdapat 25 sampel berkas rekam medis pasien covid-19.

pengambilan sampel dengan menggunakan tabel nomor
acak.
• Saat audit mortalitas berlangsung, ada 10 berkas rekam
medis yang masuk ke dalam kategori exclude, oleh karena
RSUD Dr Soetomo telah mampu memilah kematian oleh
karena Covid. Namun telah dilakukan penggantian terhadap
10 rekam medis exclude tersebut.
 3 Catatan dari Auditor
1. Aspek Pencatatan dan Pelaporan
a. Terdapat miss pada pencatatan, contoh : ditemukan ada satu hari
perawatan tidak dilakukan pencatatan SOAP di berkas rekam medis
pasien
b. Terdapat miss pada penulisan, hal-hal yang telah dilaksanakan tidak
tercatat di berkas RM pasien. Contoh : pada catatan di berkas rekam
medis pasien terdapat tanda-tanda perburukan kondisi pasien,
namun tidak ditemukan catatan konsultasi ke DPJP

2. Tata Laksana Terapi

Terapi covid di RSUD Dr Soetomo harus menunggu hasil lab &
penunjang  kesesuai dengan PPK

3. Upaya Rujukan
Belum menemukan sistem rujukan di RSUD Dr. Soetomo, oleh karena
RSUD Dr Soetomo merupakan rujukan tersier
 PANDUAN ASESMEN
KEMATIAN PASIEN COVID-19
 Daftar Isi
Halaman

1. Pendahuluan 1
2. Patogenesis kematian akibat infeksi Covid-19 2
3. Faktor yang memengaruhi kematian akibat infeksi 6
Covid-19
4. Epidemiologi kematian penderita Covid-19 (pilot 12
project di RSUD Dr. Soetomo)
5. Asesmen kematian penderita Covid-19 17

6. Ilustrasi kasus 19
1. PENDAHULUAN
• Pandemi oleh WHO : 11 Maret 2020  morbiditas & mortalitas yang diakibatkan
Covid-19  perubahan yang signifikan pada berbagai sendi kehidupan dunia
secara keseluruhan.
• Infeksi Covid-19 di Indonesia : 2 Maret 2020.

Dashboard WHO, 22/11/20 Dunia Indonesia

Angka kasus terkonfirmasi 57.274.018 orang 488.310 orang

terinfeksi Covid-19 (1.785,26 kasus / 1 juta penduduk)
Kematian Covid-19 1.368.000 orang 15.678 orang
(2,4%) (3,2%)
(57,32 kematian / 1 juta penduduk)

• Untuk mendapatkan angka kematian yang mendekati kebenaran, WHO

mengeluarkan panduan untuk menetapkan penyebab kematian terkait Covid-19.
2. PATOGENESIS KEMATIAN AKIBAT
INFEKSI COVID-19
 Patogenesis Kematian Infeksi Covid-19
(Reff: Domingoa P, Mura I, Pomara V, Corominas H, Casademontc J, de Benito N. The
four horsemen of a viral Apocalypse: The pathogenesis of SARS-CoV-2 infection
(COVID-19). EBioMedicine 58 (2020) 102887)

1. PROSES INFEKSI VIRUS

Infeksi
Komorbiditas yang mungkin Covid-19
terkait infeksi Covid-19 : Penghindaran
Hipertensi, penyakit Replikasi respon IFN
 ACE2/Ang(1-7)
jantung,diabetes dll virus
bebas  PAMP
 DAMP
 ACE/Ang II GN
SK
 Sitokain Apoptosis /
Kemokain pyroptosis AEC
3. PROSES ACE2/ANG-(1-7) Kebocoran
Limfopenia & EC
sel T
vaskuler 2. PROSES HIPERINFLAMASI
Daftar Singkatan: ¯ NO
Inflitrasi MØ, PMNs
SARS-CoV-2 = Severe acute ¯ PGI2
respiratory syndrome Coronavirus 2 MODS Komorbiditas yang mungkin terkait
IFN = interferon;
PAMPs = Pathogen-associated molecular Disfungsi infeksi Covid-19 :
pattern EC Overweight-obese, diabetes,
DAMPs = Damage-associated molecular Disfungsi
pattern NET-osis gangguan ginjal, penyakit jantung
platelet Tissue factor
ACE2 = Angiotensin-converting enzyme 2 koroner, penyakit hati kronis,
Ang-(1-7) = Angiotensin 1-7 Pembentukan
ACE = Angiotensin-converting enzyme; penyakit autoimmune, keganasan
Thrombin
Ang II = Angiotensin II
NO = Nitric oxide
PGI2 = Prostacyclin 4. PROSES HIPERKOAGULASI
AEC = Alveolar epithelial cells
EC = Endothelial cells GN = Gagal Napas;
MØ = Macrophage SK= Syok Kardiogenik;
PMN = Polymorphonuclear neutrophil
NET = Neutrophil MODS = Multiple Organ Dysfunction Syndrome
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 2
 Definisi Kasus & Kematian Covid-19
(Reff : WHO, 2020. Estimating mortality from Covid-19 – Scientific brief, 4
August 2020)

• Definisi kasus Covid-19 sangat bervariasi antar negara, sehingga

numerator dan denominator dari rumus yang digunakan untuk
menghitung fatality rate bervariasi tergantung definisinya.

• WHO merekomendasikan untuk menggunakan definisi kasus surveilans

dalam WHO interim guidance on Global surveillance for COVID-19

• Untuk tujuan surveilans, kematian COVID-19 didefinisikan sebagai

kematian akibat penyakit yang kompatibel secara klinis sebagai kasus
probabel atau konfirm COVID-19. Jika tidak memenuhi hal tsb, maka ini
merupakan alternatif penyebab kematian yang jelas tidak terkait COVID-
19 (misalnya trauma). Harus tidak ada periode complete recovery antara
kondisi sakit dan meninggal.

Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 3

 Definisi Kasus & Kematian Covid-19
(Reff : WHO, 2020. Estimating mortality from Covid-19 – Scientific brief, 4
August 2020)

• Infection Fatality Ratio (IFR %) :

Jumlah kematian karena penyakit
Jumlah individu yang terinfeksi X 100

• Case Fatality Ratio (CFR %) :

Jumlah kematian karena penyakit
Jumlah kasus terkonfirmasi X 100

– CFR dalam Pandemi (%) :

Jumlah kematian karena penyakit

X 100
Jumlah kematian karena penyakit + jumlah pasien sembuh dari penyakit

Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 4

 Definisi Kasus & Kematian Covid-19
(Reff : WHO, 2020. Estimating mortality from Covid-19 – Scientific brief, 4
August 2020)

• Bias potensial dalam mendeteksi kasus dan kematian sangat bervariasi

dalam situasi wabah, kemungkinan disebabkan oleh:

1. Pada awal wabah, kasus terdeteksi dalam kondisi lebih berat/fatal.

2. Terjadi delay (keterlambatan) pelaporan kematian, sehingga terjadi
underestimasi (apakah ada padanan Bahasa Indonesia) CFR
3. Kasus dan kematian Covid-19 yang terjadi di komunitas tidak
terdeteksi atau terlambat dilaporkan sehingga terjadi
ketidaktepatan dalam penentuan penyebab kematiannya
4. CFR dapat overestimate atau underestimate bila pelaporan kejadian
kematian dan kesembuhan tidak tepat

Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 5

3. FAKTOR YANG MEMENGARUHI KEMATIAN
AKIBAT INFEKSI COVID-19

Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 6

 Faktor yang Memengaruhi Kematian akibat
Infeksi Covid-19
(Reff: Vincent J-L, Taccone FS, 2020. Understanding pathways to death in patients with COVID-
19). www.thelancet.com/respiratory Vol 8 May 2020

3 Karakteristik yang mungkin terjadi dalam proses kematian infeksi Covid-19

• Kegagalan organ terminal utama
– Gagal napas terminal : sudah diberikan ventilasi mekanik dan ECMO
– Gagal napas terminal : sudah diberikan ventilasi mekanik, namun tidak dilakukan ECMO walaupun tersedia (tidak memenuhi indikasi
penggunaan ECMO dan/atau karena tidak ada SDM dan/atau ketidaktersediaan bahan habis pakai)
– Gagal napas terminal : sudah diberikan ventilasi mekanik, namun tidak tersedia ECMO walaupun ada indikasi (SDM dan bahan habis pakai
tersedia)
– Gagal napas namun tidak menggunakan ventilasi mekanik walaupun alat tersedia
– Gagal napas namun tidak tersedia ventilasi mekanik
– Syok septik, kegagalan multi organ
– Syok kardiogenik (acute myocardial injury atau myocarditis)
– Lain2
• Proporsionalitas perawatan dalam proses kematian
– Tidak diberikan bantuan kehidupan dalam keadaan fasilitas tersedia namun tidak memadai atau terbatas
– Menghentikan pemberian bantuan kehidupan
– Memberikan perawatan penuh namun tidak memberikan resusitasi kardiopulmonal saat terjadi henti jantung
– Memberikan perawatan penuh termasuk memberikan resusitasi kardiopulmonal saat terjadi henti jantung
• Keterlibatan Covid-19 dalam proses kematian
– Penyebab kematian akibat infeksi Covid-19 (kondisi sebelumnya sehat, usia harapan hidup panjang)
– Penyebab kematian terutama disebabkan karena usia tua, frailty atau kondisi penyakit yang sudah lanjut (Covid-19 sebagai epifenomena,
di mana kehadiran Covid-19 tidak memiliki pengaruh kausalitas dalam suatu proses kematian)
– Kematian akibat Covid-19 pada individu yang memiliki usia harapan hidup terbatas

Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 7

 Faktor yang Memengaruhi Kematian akibat
Infeksi Covid-19
(Reff: Vincent J-L, Taccone FS, 2020. Understanding pathways to death in patients with COVID-19).
www.thelancet.com/respiratory Vol 8 May 2020

Mapping 3 Karakteristik yang mungkin terjadi dalam proses kematian infeksi Covid-19

Kegagalan
Peran Covid-19 Perawatan proporsional dalam proses kematian Organ Terminal
Infeksi SARS.Cov-19

Pasien yang
sebelumnya • Tidak diberikan bantuan kehidupan karena keterbatasan Gagal Napas
sehat usia, atau ketidaktersediaan fasilitas Terminal
harapan • Pemberian bantuan hidup dihentikan
hidup
Clinical Illness

panjang Syok
Kardiogenik
Pasien
(acute
dengan usia myocardial
harapan injury /
hidup
terbatas
myocarditis)

Syok Septik,
Pasien
dengan usia kegagalan multi
• Memberikan perawatan penuh, namun tidak dilakukan organ
tua, frailty
(lemah) atau resusitasi kardiopulmonal saat terjadi henti jantung
kondisi • Memberikan perawatan penuh, termasuk resusitasi
penyakit Lain-lain
kardiopulmonal saat henti jantung
yang sudah
lanjut
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 8
 Faktor yang Memengaruhi Kematian akibat
Infeksi Covid-19
(Reff: Vincent J-L, Taccone FS, 2020. Understanding pathways to death in patients with COVID-19). ww.thelancet.com/
respiratory Vol 8 May 2020

Matriks 3 Karakteristik yang mungkin terjadi dalam proses kematian infeksi Covid-19
Kegagalan organ terminal utama
 Gagal napas terminal sudah
menggunakan ventilasi mekanik dan
ECMO
 Gagal napas terminal sudah
menggunakan ventilasi mekanik, namun
tidak menggunakan ECMO walaupun
tersedia
Proporsionalitas perawatan
dalam proses kematian
 Bantuan hidup tersedia namun
dianggap tidak proporsional (tidak
optimal), atau tidak mendapatkan
bantuan kehidupan yang
memadai akibat keterbatasan
atau ketidaktersediaan fasilitas
Keterlibatan Covid-19 dalam
proses kematian
 Penyebab kematian diakibatkan
karena infeksi Covid-19 (kondisi
sebelumnya sehat, usia harapan
hidup panjang)

 Gagal napas terminal sudah
menggunakan ventilasi mekanik, namun
tidak tersedia ECMO walaupun ada
indikasi dan tersedia fasilitas/SDM
 Gagal napas, tidak menggunakan
ventilasi mekanik walaupun tersedia
 Gagal napas, tidak tersedia ventilasi
mekanik
 Syok septik, kegagalan multi organ
 Syok kardiogenik (acute myocardial
injury atau myocarditis)
 Lain-lain
Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit
 Bantuan hidup dihentikan
 Memberikan perawatan penuh
namun tidak dilakukan resusitasi
kardiopulmonal saat terjadi henti
jantung
 Memberikan perawatan penuh
termasuk melakukan resusitasi
kardiopulmonal saat henti jantung
 Penyebab kematian terutama
disebabkan karena usia tua, frailty
atau kondisi penyakit yang sudah
lanjut (Covid-19 sebagai
epifenomena, di mana kehadiran
Covid-19 tidak memiliki pengaruh
kausalitas dalam suatu proses
kematian)
 Kematian akibat Covid-19 pada
individu yang memiliki usia
harapan hidup terbatas
9
 Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients
with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study
Fei Zhou*, Ting Yu*, Ronghui Du*, Guohui Fan*, Ying Liu*, Zhibo Liu*, Jie Xiang*, Yeming Wang, Bin Song,
Xiaoying Gu, Lulu Guan, Yuan Wei, Hui Li, Xudong Wu, Jiuyang Xu, Shengjin Tu, Yi Zhang, Hua Chen, Bin Cao

Dari data tersebut tidak didapatkan perbedaan gambaran klinis pasien Covid-19 yang survive
maupun yang meninggal, kecuali pada penggunaan ventilator yang merupakan indikator
gangguan pernapasan yang lebih berat pada pasien Covid-19 yang meninggal

Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 10

4. EPIDEMIOLOGI KEMATIAN
PENDERITA COVID-19
(pilot project di RSUD Dr. Soetomo)

Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 11

 Pasien Covid-19
di RSUD Dr. Soetomo Maret-Juli 2020

600

150
500

400 120

Konfirm Covid Hidup

Konfirm Covid Meninggal
300 122
Probable Covid Hidup
Probable Covid Meninggal
232
200 68 77

60
110
100
44 93
5
12
8
1 11 33 33
4
3 11
0
Maret 2020 April 2020 Mei 2020 Juni 2020 Juli 2020

Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 12

 Data Mortalitas Pasien Covid-19
di RSUD Dr. Soetomo Maret-Juli 2020

•Jumlah total status pasien meninggal yang teraudid : 365 RM

•Rerata usia pasien meninggal : 53,6 + 15,9 (0-92) tahun
•Rerata LOS : 5,3 + 5,1 (0-34) hari

Konfirm Covid Probable Covid p

Usia (th) 55,0 + 14,3 (1-92) 50,9 + 18,2 (0-92) 0,041

LOS (hr) 6,2 + 5,4 (0-34) 3,7 + 4,2 (0-27) 0,000

Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 13

 Data Mortalitas Pasien Covid-19
di RSUD Dr. Soetomo Maret-Juli 2020
Penyebab Kematian Gagal Napas
62%

100% 132 Pulmonary Contusion

65 3 7 12
Aspirasi
80%
Syok Kardiogenik 15%
60% Probable 1
Cardiac Arrest
233 3
40% Konfirm Myocarditis
Syok Septik 18%
20%
53 227 Sepsis
0% MODS
Status Covid 1 Herniasi Cerebri
2
Syok Hipovolemik

Komorbid

100%
P
146
80% 219
268 284
60% 289 300 336 339 346 352 353 358
L Tidak
40% 219 Ya
146
20% 97 81 76 65
29 26 19 13 12 7
0%
Jenis Ke- DM HT Lansia Anemia CKD Peny. Jtg Obesitas TBC Keganasan Peny. Hati HIV
lamin Kronis

Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 14

 Data Mortalitas Pasien Covid-19
di RSUD Dr. Soetomo Maret-Juli 2020
per Ruang Rawat berdasar DPJP Utama
Jumlah Pasien (orang)
160
140
120 64
42
100
16
80
60
70 81 77
40
Konfirm Covid-19 20 2
3 4
1 4
1
Probable Covid-19 0
Anestesi Interna Paru Obgyn Pediatri Lain-lain

Umur (tahun) Length of Stay (hari)

57.4 58.2
60 53.7 54.8 11
50.8 48.7 51 12
50 45 9.1
10 8.7
8
40 8
29.8 5.7
25.7 4.8 4.8 5
30 6
4
3.2 3.3
20 4 2
10 5
2.3
2

0 0
Anestesi Interna Paru Obgyn Pediatri Lain-lain
Anestesi Interna Paru Obgyn Pediatri Lain-lain

Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 16

4. ASESMEN KEMATIAN PENDERITA
COVID-19

Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 18

 Analisis Mekanisme Kematian
terkait infeksi Covid-19

STATUS COVID KOMORBID RANTAI KEJADIAN PENYEBAB OUTCOME

PENYEBAB KEMATIAN KEMATIAN
LANGSUNG LANGSUNG
 Konfirmasi  Jenis Kelamin  Pneumonia  GAGAL NAPAS  MENINGGAL
terinfeksi  DM Tipe 2  AKI  SYOK DISEBABKAN
Covid-19  Hipertensi  Emboli Paru KARDIOGENIK COVID-19
 Probable  Usia Lanjut  ARDS  SYOK SEPTIK
terinfeksi  Anemia  Cardiac arrest  LAIN-LAIN
Covid-19  CKD  Aritmia
 Suspect  Penyakit Jantung  IMA
terinfeksi  Obesitas  Gagal Jantung
Covid-19  TBC  MODS
 Bukan infeksi  Keganasan  Sepsis  MENINGGAL
Covid-19  Penyakit Hati Kronis DENGAN
 HIV COVID-19
 Asma bronchiale
 Penyakit Autoimun
 Pre Eklamsia Berat

Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 19

 ** **
6 4
…/… …/… …/… …/… * …/…
2
PCR / Rapid (+/-) …/…

1. Keluhan • Keluhan utama

pertama • Kondisi klinis yang MENINGGAL
timbul signifikan
2. …
3. … Komorbid :
• …. (… thn)
• …. (… thn) 7
Penyebab Kematian :
• …
Diagnosis utama :
Perburukan Kondisi
• …..
5 Klinis +/- Kritis +/-
• …. 3 1
• …
Bagian A : Data Medis : Bagian 1 dan 2 • …
Kondisi lain yang
1 Penyebab Kematian / Interval waktu dari onset
Kode ICD hingga kematian signifikan memberikan
andil pada kematian:
a * hari • ….
• Penyakit atau kondisi yang secara langsung • ….
b ** hari
menyebabkan kematian pada baris a
• ….
7
• Rantai kejadian sebagai penyebab kematian c *** hari
• Penyebab kematian yang mendasari
d
2
Kondisi bermakna yang lain yang berkontribusi pada kematian (interval waktu &
kode ICD dapat dimasukkan dalam tanda kurung)
Flow Chart
Kejadian kematian
Pengisian catatan
 Penyakit  Penyerangan  Tidak dapat ditentukan
penyebab kematian
 Kecelakaan  Intervensi legal  Investigasi tertunda
terkait infeksi COVID-19
 Bunuh diri  Perang  Tidak diketahui
21
 Pencatatan Penyebab Kematian

Bagian A : Data Medis : Bagian 1 dan 2

1 Penyebab Kematian / Interval waktu dari onset

Kode ICD hingga kematian
• Penyakit atau kondisi yang secara
langsung menyebabkan kematian pada a hari
baris a
• Rantai kejadian sebagai penyebab b hari
kematian
• Penyebab kematian yang mendasari
c hari

2
Kondisi bermakna yang lain yang berkontribusi pada
kematian (interval waktu dan kode ICD dapat
dimasukkan dalam tanda kurung)

Kejadian kematian

 Penyakit  Penyerangan  Tidak dapat ditentukan

 Kecelakaan  Intervensi legal  Investigasi tertunda

 Bunuh diri  Perang  Tidak diketahui

Panduan Asesmen Kematian Penderita Covid-19 di Rumah Sakit 20