RUMAH SAKIT PASAR MINGGU CIREBON

JL. Ki Ageng Tepak Palimanan Ds. Semplo Kec. Palimanan

Kab. Cirebon Jawa Barat 45161

Telp: (0231) 882 6939

Email : wihartaticahayamandiri@gmail.com

SURAT RUJUKAN PASIEN HEMODIALISIS

Diisi oleh para Nefrolog setiap merujuk pasien untuk menjalankan hemodialisis pertama di Renal Unit.
Bila ada kotak beri tanda cek satu atau lebih sesuai dengan kondisi yang sebenarnya

Yth. Renal Unit :

Mohon dapat dijadwalkan untuk : HD Akut PD Akut

HD Pre-op CAPD
HD rutin : kali/minggu
Nama : (L/P)
No RM :
Tempat dan Tgl Lahir :
Umur :
Alamat Lengkap :
Asal Pasien : Rawat Jalan Rawat Inap

PENAGGUNG : Askes Gakin Umum Kontraktor Lain-lain (……………………)

DIAGNOSIS PENYAKIT GINJAL

1. Etiologi

2. Penyulit

3. Penyakit Penyerta

LABRATORIUM PENUNJANG
HbS-Ag : Ureum : Gula Darah Puasa/ 2jpp: /

Anti HCV: Kreatinin Gula Darah Sewaktu:

Anti HIV: A.Urat : Analisa Gas Darah:

Hemoglobin: Kalium : ………………………………

RESEP PROGRAM HEMODIALISIS

1. Jenis Dialisa: Asesat Bikarbonat

2. Akses Sirkuasi: Femoral Cimino Double Lumen Catheter: Sublavia Jugular

3. Durasi HD (Td): jam 5. Kecepatan Aliran Darah (Qb) : ml/mnt

4. UF Goal: ml 6. Kecepatan Aliran Dialisat (Qd): ml/mnt

7. Heparinisasi : Kontinua U/jam 8. Program Profiling : UF Na

o
Intermiten U/jam 9. Suhu C
LMWH: IU
Tanpa Heparin
OBAT YANG DIBERIKAN
DOKTER PENGIRIM Tanda Tangan :