RSK. Dr.

Sitanala Tangerang
Jl. Dr. Sitanala No. 99 Tangerang
Telepon. (021) 552309 Fax. (021) 5523111

SURAT PENGANTAR HEMODIALISIS

( TRAVELING DIALISIS )

Nama Pasien : Ny. Sopiyah

Umur : 68 Tahun

Alamat : jl. meteorologi gg. mesjid no. 20 RT. 003/008 kel. Tanah

Kec Tanah Tinggi Tangerang

Diagnosisi : CKD on HD
Hemodialisis Terakhir : Senin, 24 Juni 2019
Frequensi Hemodialisis : 1x/mgg 2x/mgg 3x/mgg
Mesin Hemodialisis : Fresinius B.Braun Lain-lain
Dialiser ˅˅ Flux)
: Diacaps pro 13 H (High
˅
Jenis Dialisat : Bicarbonat Asetat
Kecepatan Aliran Dialisat (QD) : 500cc/mnt 300cc/mnt .......
˅
Kecepatan Aliran Darah (QB) : 150cc/mnt 150-200cc/mnt 200-250cc/mnt
˅
Lama Hemodialisis : 2-3 jam 3-<4 jam 4 jam 5 jam
Ultrafiltrasi : 1000-2000 mL ˅
UF Profiling : - ˅
Natrium Profiling : -
Heparinisasi : Dosis Reguler
Akses Vaskular : CDL
HbsAg : Positif Negatif
Anti HCV : Positif Negatif
˅
Anti HIV : Positif Negatif
˅
Berat Badan Kering : 40 Kg
˅
Tekanan Darah : Sistolik 169 mmHg Diastolik 86 mmHg
Hasil Laboratorium Terakhir : Terlampir
Transfusi Darah Terakhir : 18 april 2019

Lain – lain : Tidak ada

Tangerang, 26 juni 2019