NAMA PRODUK :
KODE PRODUK :
NO RM : TGL :
NAMA :
NAMA OBAT :
Tablet
…. X SEHARI …. Kapsul
Bungkus
SALINAN RESEP
R/
PCC
DAFTAR PERMINTAAN OBAT
TANGGAL :
UNIT / BAGIAN :
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KETERANGAN