FORMULIR DATA RAWAT INAP JKN (BPJS/KIS/JAMKESMAS/ASKES)

A. DATA PASIEN RM :

No. Kartu :
Nama :
Tanggal masuk :
Keluhan :

Terapy :

Diagnosa :

Kesadaran : (1) Compos Mentis

: (2) Somnolence
: (3) Sopor
: (4) Coma
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : Kg
Tekanan darah : mmHg
Respiratory Rate : per minute
Heart Rate : bpm
Status Pulang : (1) Sembuh
: (2) Meninggal
: (3) Pulang Paksa
: (4) Lain-lain
: (5) Rujuk Ke
B. TINDAKAN
Tanggal
Pemeriksaan Lab Gula Darah Sewaktu : mgr/dl HDL : mgl %
Gula darah Puasa : mgr/dl LDL : mgl %
Hemoglobin : mgr/dl Cholesterol Total : mgl %
Leukosit : mgr/dl Trigliseric : mgl %
Eritrosit : gr % SGOT : u/l
Laju Endap Darah : /mm SGPT : u/l
Hematokrit : juta/m Gamma GT : u/l
Trombosit : mm/jam Protein Kualitatif : mg / 24 jam
DBD (rapid) : mm/jam Albumin : u/l
Malaria (rapid) : mm/jam Creatinin : mgl %
HIV (rapid) : Ureum : mgl %
BTA (rapid) : Asam Urat : mgl %
TB (rapid) :
Gologan Darah :

OBAT

Dokter / Petugas Jaga

 FORMULIR DATA PERSALINAN JKN (BPJS/KIS/JAMKESMAS/ASKES)

A. DATA PASIEN RM :

No. Kartu :

Nama :
Tanggal masuk :
Keluhan :

Terapy :

Diagnosa :

Kesadaran : (1) Compos Mentis

: (2) Somnolence
: (3) Sopor
: (4) Coma

Tinggi Badan : cm
Berat Badan : Kg
Tekanan darah : mmHg
Respiratory Rate : per minute
Heart Rate : bpm
Status Pulang : (1) Sembuh
: (2) Meninggal
: (3) Pulang Paksa
: (4) Lain-lain
: (5) Rujuk Ke

B. TINDAKAN
Tanggal
Pemeriksaan Lab (1) 01003 Pelayanan ANC (FFS)
(2) 01004 Pelayanan PNC (FFS)
(3) 01005 Pelayanan KB: Pemasangan IUD/Implant
(4) 01006 Pelayanan KB: Suntik
(5) 02003 Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan
(6) 02004 Pelayanan Pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
(7) 02005 Paket persalinan per vaginal Normal
(8) 02006 Paket persalinan per vaginal dengan tindakan emergensi dasar
(9) 02007 Penanganan Pendarahan pasca keguguran

OBAT

Bidan
 LEMBAR BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS KALIBUNDER

Nama Pasien : Tanggal Masuk :

Nama Kepala Keluarga : Tanggal Keluar :

Umur : Jenis Kelamin :

RINGKASAN RIWAYAT & PEMERIKSAAN FISIK (Yang Penting / Berhubungan ) :

DIAGNOSA AWAL :

DIAGNOSA AKHIR :

JENIS PELAYANAN /
TINDAKAN :

TERAPI/PENGOBATAN:

Sukabumi,
Pihak/Keluarga Pasien
Dokter yang merawat
 LEMBAR BUKTI PELAYANAN PERSALINAN
DANA PELAYANAN NEO NATAL DI PUSKESMAS

Nama Pasien : Tanggal Masuk :

Nama Kepala Keluarga : Tanggal Keluar :

Umur : Jenis Kelamin :

RINGKASAN RIWAYAT & PEMERIKSAAN FISIK (Yang Penting / Berhubungan ) :

DIAGNOSA AWAL :

DIAGNOSA AKHIR :

JENIS PELAYANAN /
TINDAKAN :

TERAPI/PENGOBATAN:

Sukabumi,
Pihak/Keluarga Pasien Yang Merawat