PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

SURAT PERNYATAAN
No. 440/145/PKM-KLB/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ade Setiawan, SKM
NIP : 19770210 200701 1 009
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I - III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder 

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Kudus Abdul Aziz, A.Md. Kep 
NIP : 19901107 201902 1 004
Jabatan : Perawat Pelaksana

Adalah benar karyawan UPTD Puskesmas Kalibunder yang Memiliki :

1. Moral yang baik
2. Dedikasi dan loyalitas terhadap tugas dan organisasi
3. Kemampuan menjaga reputasi diri dan instansi.
4. Sehat rohani dan jasmani.
5. Motivasi yang tinggi untuk meningkatkan kompetensi
6. Prestasi yang baik dalam melaksanakan tugas
7. Tidak sedang dalam menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
8. Tidak sedang menjalani pemberhentiansementara sebagai pegawai negeri sipil

Demikian surat keterangan kerja ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sukabumi, 23 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder
Badan Layanan Umum Daerah

ADE SETIAWAN, SKM

NIP. 19770210 200701 1 009
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Kudus Abdul Aziz, A.Md. Kep

Jenis kelamin : Laki laki
TTL : Sukabumi, 07 November 1990
Alamat : Kp. Surade, Rt.06/Rw.02, Kelurahan Surade, Kecamatan Surade
Nomor HP : 081380124724
Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Kalibunder

Melalui surat ini, saya menyatakan kesediaan untuk:

1. Pendidikan yang ditempuh diluar jam kerja serta tidak mengganggu tugas-tugas
kedinasan.
2. Menempuh Pendidikan dengan penuh komitmen dan rasa tanggungjawab demi
kepentingan organisasi dan peningkatan kompetensi.
3. Menanggung sendiri seluruh biaya Pendidikan yang sedang ditempuh.
4. Tidak sedang menempuh Pendidikan lain.
5. Bersedia tidak mengajukan perpindahan pegawai keluar kabupaten sukabumi selama
menempuh izin belajar.

Dengan pernyataan di atas, saya siap untuk menjalani berbagai konsekuensi jika tidak sesuai
dengan kesediaan yang saya tulis.

Demikian surat pernyataan kerja ini saya tulis sesuai kesadaran dan tanpa paksaan.

Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Sukabumi, Maret 2022

Materai 10.000

Kudus Abdul Aziz, A.Md.Kep