IKATAN BIDAN INDONESIA

CABANG KOTA MAGELANG

d/a sementara RS Budi Rahayu
Jl. Urip Sumoharjo Kota Magelang

HASIL PENILAIAN REREGISTRASI

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang di lampirkan dalam
aplikasi permohonan reregistrasi, maka :

Nama : Diah Susilowati

No. Anggota IBI : 11.22.0070

Alamat : Kempulan RT 3 RW 5, Kel. Senden, Kec. Mungkid, Kab

Magelang

Periode penilaian : September 2012 s/d Juni 2017

Jumlah nilai SKP yang yang sudah di kumpulkan 25 SKP di nyatakan :

 Telah memenuhi angka kredit minimum sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk
memperoleh perpanjangan STR
 Beleh memenuhi jumlah minimum angka kredit dan di anjurkan untuk menambah
kreditnya dengan mengikuti kegiatan yang di anjurkan (lihat catatan di bawah )

Saudara di anjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini :

1. ........................
2. .........................
3. ........................

Magelang, 25 April 2017

Ketua Pengurus Cabang IBI Kota Magelang

Badariyah, S.Si.T
 IKATAN BIDAN INDONESIA
CABANG KOTA MAGELANG
d/a sementara RS Budi Rahayu
Jl. Urip Sumoharjo Kota Magelang

RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang di lampirkan dalam
aplikasi permohonan reregistrasi, maka :

Nama : Diah Susilowati

No. Anggota IBI : 11.22.0070

Alamat : Kempulan RT 3 RW 5, Kel. Senden, Kec. Mungkid, Kab

Magelang

Periode penilaian : September 2012 s/d September 2017

Jumlah nilai SKP yang yang sudah di kumpulkan 25 SKP

Catatan khusus :

Saudara di anjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan bersikut ini :

1. ........................
2. .........................
3. ........................

Magelang, 25 April 2017

Ketua Pengurus Cabang IBI Kota Magelang

Badariyah, S.Si.T
 FORMULIR PENGAJUAN REREGESTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah
Cq Ketua Cabang Kota IBI Kota Magelang
Di-
Tempat.

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :
Nama di sertifikat : Diah Susilowati
Nomor anggota IBI : 11.22.0070
Tempat & tanggal lahir : Magelang, 23 September 1982

Nomor STR/SIB sebelumnya : 14 02 5 2 1 12-0452407

Alamat korespondensi : Kempulan RT 3 RW 5, Kel. Senden, Kec. Mungkid, Kab
Magelang

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. � fotokopi kartu anggota IBI

2. � STR asli sebelumnya
3. � Bukti fisik kinerja
4. � Resume Hasil Pencapaian Nilai SKP Sementara dari Tim Sertifikasi Cabang
5. � Pas Foto 4 x 6 lb ( sragam IBI, begroun merah), 4 lembar
6. � Bukti pembayaran biaya administrasi ( kwitansi ).
7 . � Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,- / bulan
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Magelang, 25 april 2017.

Pemohon,

Diah Susilowati
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Diah Susilowati

Tempat dan tanggal lahir : Magelang, 23 September 1982

Alamat : Kempulan RT 3 RW 5, Kel. Senden, Kec. Mungkid, Kab

Magelang

Dengan ini saya menyatakan bahwa selama berorganisasi tidak pernah melanggar kode etik
profesi kebidanan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan pengajuan perpanjangan STR.

Apabila di kemudian hari ternyata di temukan tidak sesuai dengan pernyataan ini maka saya

bersedia untuk di tindak sesuai ketentuan yang berlaku.

Magelang, 25 April 2017

Yang menyatakan

Diah Susilowati
 BERKAS PERPANJANGAN STR
IBI KOTA MAGELANG

NAMA : Diah Susilowati

NO.IBI : 11.22.0070

ALAMAT : Kempulan RT 3 RW 5, Kel. Senden, Kec. Mungkid,

Kab Magelang