DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA Tn.

N DENGAN
TBC DI RUANG RANAP BEDAH DI RSU
TANGERANG SELATAN TAHUN
2022

ALYA Al ZAHWA
42021076006

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN LETRIS INDONESIA 2

Jl. Raya Siliwangi No. 55 Pondok Benda, Pamulang
Kota Tangerang Selatan
 LEMBAR PERSETUJUAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA Tn. N DENGAN

TBC DI RUANG RANAP BEDAH DI RSU
TANGERANG SELATAN TAHUN
2022

Telah di periksa dan di setujui untuk melaksanakan Ujian Sidang Laporan Praktik
Kerja Industri oleh pembimbing pada tanggal ….. 2022

Mengetahui,

Pembimbing laporan Ketua Prakerin

Ns. Desi Rusiana Alfiani,S.Kep,M.KM Ns. Desi Rusiana Alfiani,S.Kep,M.KM

NIK : 161707189 NIK : 161707189

Kepala Program Studi Keperawatan

Ns. Desi Rusiana Alfiani,S.Kep,M.KM

NIK : 161707189

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama Siswa : Alya Al Zahwa

NIS : 42021076006
Judul Laporan : Dokumentasi Keperawatan pada Tn.N dengan TBC
di RSU Tangerang Selatan
Tahun : 2022

Telah diuji dan disetujui oleh dewan penguji dan dapat di terima sebagai
syarat mengikuti Ujian Sidang Laporan Prakerin di SMK Kesehatan Letris
Indonesia 2.

Tangerang Selatan,…………..2022

Pembimbing Laporan Penguji Sidang

Ns. Desi Rusiana Alfiani S,Kep,M.KM ………………..

NIK : 161707189 NIK :

Mengetahui,
Kepala Program Studi Keperawatan

Ns. Desi Rusiana Alfiani, S.Kep, M.KM

NIK : 161707789

ii
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Allah SWT atas berkat dan Rahmat-Nya sehingga
penulis dapat menyelesaikan laporan prakerin yang berjudul “Dokumentasi
Keperawatan pada Tn.N dengan TBC di RSU Tangerang Selatan tahun 2022”,
adapun tujuan dari penulisan ini adalah untuk memenuhi salah satu syarat dalam
menyelesaikan program keperawatan SMK Kesehatan Letris Indonesia 2.
Namun, berkat bimbingan yang telah diberikan, penulis dapat
menyelesaikan laporan ini dengan tepat waktu. Maka, pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih yang tak terhingga.
Kepada yang terhormat :
1. Ibu Tri Widiarti, M.Pd, selaku kepala SMK Kesehatan Letris Indonesia 2.
2. Bapak Apt. Mediyantami Husnitoro, S.Farm, selaku wakil kepala sekolah
bidang kurikulum SMK Kesehatan Letris Indonesia 2.
3. Bapak Tahsis Alam Robithoh, S.Pd,I, selaku wakil kepala sekolah bidang
kesiswaan SMK Kesehatan Letris Indonesia 2.
4. Ibu Ns. Desi Rusiana Alfiani, S.Kep, M.KM, selaku Kepala Program Studi
Keperawatan Letris Indonesia 2.
5. Ibu Ns. Desi Rusiana Alfiani, S.Kep, M.KM, selaku Ketua Prakerin
Keperawatan SMK Kesehatan Letris Indonesia 2.
6. Ibu Rosy Nurfitriany, S.ST, selaku pembimbing karya tulis SMK Kesehatan
Letris Indonesia 2.
7. Ibu Ns. Cucu S.Kep, selaku kepala ruangan ranap bedah di RSU Tangerang
Selatan
8. Kedua orang tua yang sudah memberi dukungan.
9. Semua teman teman yang membantu dalam menyelesaikan laporan.

Dalam menyusun laporan penulis merasa banyak kekurangan dikarenakan

keterbatasan ilmu, serta pengalaman yang penulis miliki. Untuk itu penulis
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna kesempurnaan
laporan ini di masa yang akan datang.

iii
 Dengan kemauan yang keras, tekad yang kuat, optimal dan selalu ingin
belajar dari kesalahan yang lebih baik akan dapat diraih. Harapan penulis semoga
laporan ini bermanfaat bagi para pembaca.

Tangerang Selatan, September 2022

Penulis

DAFTAR ISI

iv
LEMBAR PERSETUJUAN.....................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................ii

KATA PENGANTAR............................................................................................iii

DAFTAR ISI............................................................................................................v

BAB I.......................................................................................................................1

A. Latar belakang...............................................................................................1

B. Batasan masalah............................................................................................2

C. Rumusan masalah.........................................................................................2

D. Tujuan...........................................................................................................2

E. Manfaat.........................................................................................................3

BAB II......................................................................................................................4

A. Kajian teoritis................................................................................................4

1. Definisi TBC.............................................................................................4

2. Tanda dan gejala TBC...............................................................................5

3. Penyebab TBC...........................................................................................5

4. Cara mencegah penyakit TBC...................................................................6

5. Pemerikasaan penunjang diagnosa TBC...................................................7

6. Cara pengobatan penyakit TBC................................................................7

B. Pembahasan...................................................................................................9

PENGKAJIAN KEPERAWATAN..................................................................9

v
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. N DENGAN
PENYAKIT TBC...............................................................................................19

BAB III..................................................................................................................25

A. Kesimpulan.................................................................................................25

B. Saran............................................................................................................26

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................27

BIODATA..............................................................................................................29

LAMPIRAN 30

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) adalah salah satu bentuk satuan

pendidikan formal yang menyelenggarakan pendidikan kejuruan pada jenjang
pendidikan menengah sebagai lanjutan dari SMP/MTs atau bentuk lain yang
sederajat atau lanjutan dari hasil belajar yang diakui sama/setara SMP/MTs.
(UU Nomor 20 Tahun 2013, Pasal 18 ayat 3). Pendidikan kejuruan merupakan
pendidikan menengah yang mempersiapkan peserta didik terutama untuk
bekerja dalam bidang tertentu. (UU Nomor 20 Tahun 2013, Penjelasan Pasal
15). Program ini bertujuan untuk menyiapkan tenaga kerja pendukung di
bidang keperawatan kesehatan yang banyak dibutuhkan lembaga pelayanan
kesehatan, seperti rumah sakit, balai pengobatan, puskesmas, dokter praktek,
rumah bersalin dan lembaga sejenis baik instansi pemerintahan maupun
swasta.
Asisten perawat adalah orang yang bertugas membantu pekerjaan
keperawatan orang yang sakit. Disebut asisten, karena orang yang bertugas
utama merawat sudah ada. Asisten ini hanya membantu tugas pada saat-saat
tertentu saja. Misalnya, pekerjaan yang harus dilakukan berdua, seperti
membantu memindahkan pasien dari kursi roda ke tempat tidur atau
sebaliknya.
Penulis melaksanakan tugas mulai dari tanggal 1 September 2022
sampai 12 September 2022 di RSU Kota Tangerang Selatan beralamat di Jalan
Pajajaran No. 101, Pamulang Barat, Kecamatan Pamulang, Kota Tangerang
Selatan, Banten. RSU Kota Tangerang Selatan adalah sebagai sarana
kesehatan masyarakat harus selalu meingkatkan pelayanan dan berusaha untuk
selalu berbenah agar keberadaan dan eksistensi dapat dirasakan oleh segenap
lapisan masyarakat baik didalam maupun di luar wilayah kerja.

1
 2

Berdasarkan data pasien yang menderita penyakit TBC di RSU Kota

Tangerang Selatan dari bulan Agustus 2022 sampai September 2022
sebanyak 5 pasien di ruang Ranap bedah, maka penulis tertarik untuk
menjadikan kasus pada pasien Tn. N sebagai laporan prakerin.

B. Batasan masalah

Batasan masalah adalah unsur yang diperlukan agar tidak terjadi

penyimpangan pembahasan. Penulis melakukan Dokumentasi Keperawatan
pada Tn. N usia 56 Tahun dengan penyakit TBC di ruang ranap bedah tanggal
5 Agustus 2022 di RSU Kota Tangerang Selatan 2022

C. Rumusan masalah

Setelah dilakukan pengkajian maka rumusan masalah yang dapat di

tentukan sebagai berikut :
“Bagaimana cara melakukan dokumentasi keperawatan pada Tn. N
usia 56 tahun dengan TBC di RSU Kota Tangerang Selatan pada tahun
2022?”

D. Tujuan

Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk :

1. Mengetahui definisi dari penyakit TBC
2. Mengetahui tanda dan gejala dari penyakit TBC
3. Mengetahui penyebab dari penyakit TBC
4. Mengetahui cara pencegahan penyakit TBC
5. Mengetahui periksaan penunjang diagnos TBC
6. Mengetahui bagaimana cara pengobatan penyakit TBC
 3

E. Manfaat

1. Untuk SMK Kesehatan Letris Indonesia 2

a. Membantu sekolah untuk berkembang karena adanya
peningkatan/kemajuan siswa/i dan pendidikan tersebut.
b. Menambah referensi untuk siswa/I SMK Kesehatan Letris Indonesia 2
tentang Dokumentasi Keperawatan dengan penyakit TBC.
2. Untuk RSU Kota Tangerang Selatan
laporan ini akan menjadi sumber masukan dan informasi dalam
mengoptimalkan program kesehatan dalam rangka mencegah terjadinya
penyakit TBC bagi masyarakat luas.
3. Untuk penulis
a. Dapat mengaplikasikan tindakan keperawatan yang sudah diberikan di
sekolah.
b. Dapat menambah keterampilan dan wawasan dalam dunia industri yang
profesional dan handal.
c. Mengetahui informasi mengenai penyakit TBC.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Kajian teoritis
1. Definisi Gagal Ginjal Kronik
Gagal ginjal kronis adalah kondisi ketika fungsi ginjal menurun
secara bertahap akibat kerusakan jaringan ginjal. Secara medis, gagal ginjal
kronis didefinisikan sebagai penurunan laju penyaringan ginjal selama 3 bulan
atau lebih. ( dr. Meva Narez, 2021)
Fungsi utama ginjal adalah menyaring limbah (zat sisa metabolisme
tubuh) dan kelebihan cairan dari darah untuk dibuang melalui urine. Setiap
hari, kedua ginjal menyaring sekitar 120–150 liter darah dan menghasilkan
sekitar 1–2 liter urine. Di dalam ginjal, terdapat unit penyaring bernama
nefron yang terdiri dari glomerulus dan tubulus. Glomerulus menyaring
cairan dan limbah untuk dikeluarkan, tetapi mencegah sel darah dan
protein darah keluar dari tubuh. Selanjutnya, mineral yang dibutuhkan
tubuh akan diserap di tubulus agar tidak terbuang bersama urine.
Selain menyaring limbah dan kelebihan cairan, ginjal juga berfungsi
untuk :
A. Menghasilkan enzim renin yang menjaga tekanan darah dan kadar
garam dalam tubuh tetap normal.
B. Membuat hormon eritropoietin yang merangsang sumsum tulang untuk
memproduksi sel darah merah.
C. Memproduksi vitamin D dalam bentuk aktif yang bermanfaat untuk
menjaga kesehatan tulang.
Gagal ginjal kronis (GGK) menyebabkan cairan, elektrolit, dan limbah
menumpuk di dalam tubuh dan menimbul kan banyak gangguan. Gejala
dapat lebih terasa ketika fungsi ginjal sudah semakin menurun. Pada tahap
lanjut, GGK dapat membahayakan jika tidak ditangani, salah satunya
dengan cuci darah. Gagal ginjal kronis merupakan masalah kesehatan

4
 5

global yang jumlahnya terus meningkat. Berdasarkan hasil Riset

Kesehatan Dasar tahun 2013 oleh Kementerian Kesehatan RI, sebanyak
0,2% dari seluruh penduduk Indonesia menderita gagal ginjal kronis.
Survei yang dilakukan oleh perkumpulan dokter ginjal se-Indonesia
menunjukkan, kebanyakan gagal ginjal kronis di Indonesia terjadi akibat
hipertensi dan diabetes (nefropati diabetik) yang tidak terkontrol.

2. Tanda dan gejala Gagal Ginjal Kronik

A. Tekanan darah tinggi
B. Perubahan frekuensi dan jumlah buang air kecil dalam sehari
C. Adanya darah dalam urin
D. Lemah serta sulit tidur
E. Kehilangan nafsu makan
F. Sakit kepala
G. Tidak dapat berkonsentrasi
H. Gatal
I. Sesak
J. Mual & muntah
K. Bengkak, terutama pada kaki dan pergelangan kaki, serta pada kelopak
mata waktu pagi hari.
( P2PTM Kemenkes RI, 2019 )

3. Penyebab Gagal Ginjal Kronik

Gagal ginjal kronik umumnya terjadi akibat penyakit yang
menyebabkan kerusakan pada ginjal. Kerusakan ini biasanya akan terus
memburuk dengan kecepatan yang berbeda-beda bagi setiap orang. Jika
penyakit penyebab gagal ginjal kronis ini tidak diatasi dengan baik,
kerusakan ginjal dapat memburuk dengan lebih cepat.
Adapun penyakit yang dapat menyebabkan gagal ginjal kronis
meliputi :
 6

A. Diabetes, karena kadar gula dalam darah yang terlalu tinggi dapat
merusak penyaring dalam ginjal,
B. Hipertensi atau tekanan darah tinggi, karena kondisi ini seiring waktu
akan menambah tekanan pada pembuluh darah kecil di ginjal dan
menghambat ginjal untuk bekerja secara normal,
C. Glomerulonefritis atau peradangan pada glomerulus ginjal,
D. Nefritis intersititial, yaitu peradangan pada tubulus ginjal dan jaringan
sekitarnya,
E. Infeksi ginjal berulang yang akhirnya merusak jaringan ginjal,
F. Penyakit ginjal polikistik, yaitu pertumbuhan kista dalam jumlah yang
banyak pada ginjal,
G. Gangguan saluran urine yang berkepanjangan, contohnya karena batu
ginjal, pembesaran prostat, kanker serviks, atau kelainan bentuk
saluran kemih sejak lahir,
H. Gagal ginjal akut yang tidak sembuh,
I. Penggunaan obat-obatan yang berpotensi merusak ginjal, seperti
lithium dan obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS), dalam jangka
panjang,
J. Penyakit pembuluh darah ginjal, seperti penyempitan pembuluh arteri
ginjal (stenosis arteri ginjal) atau gumpalan darah di pembuluh vena
ginjal (trombosis vena ginjal),
K. Lupus nefritis,
L. Penyakit asam urat.
( dr. Meva Nareza, 11 Oktober 2021 )

4. Cara mencegah penyakit gagal ginjal kronik

A. Tetap Aktif dan Bugar (Aktifitas Fisik),
B. Konsumsi Makanan Bernutrisi dan Kontrol Kadar Gula Darah,
C. Periksa Tekanan Darah Secara Rutin,
D. Jaga Asupan Cairan Tubuh,
E. Jangan Merokok,
 7

F. Jangan Mengkonsumsi Obat Tanpa Resep Dokter Secara Reguler.

( Kementrian Kesehatan RI, 2017)

5. Pemerikasaan penunjang diagnosa Gagal Ginjal Kronik

Beberapa pemeriksaan penunjang juga dapat dilakukan untuk
menegakkan diagnosis dari gagal ginjal kronik, termasuk :
A. Pemeriksaan darah, salah satunya adalah pemeriksaan fungsi ginjal
untuk mengamati jumlah produk sisa, seperti kreatinin dan urea, dalam
darah.
B. Pemeriksaan urine, untuk melihat adanya abnormalitas pada air kemih
yang dapat menjelaskan faktor penyebab dari penyakit ginjal kronik.
C. Pemeriksaan pencitraan, seperti ultrasonografi (USG), untuk melihat
struktur dan ukuran dari ginjal.
( Dr Valda Garcia, 2021)

6. Cara pengobatan penyakit Gagal Ginjal Kronik

Penanganan untuk gagal ginjal kronik ditentukan berdasarkan
penyebab yang mendasari timbulnya kondisi ini. Tujuan dari penanganan
adalah untuk mengendalikan tanda dan gejala, meminimalkan komplikasi,
dan memperlambat progresivitas dari penyakit. Beberapa jenis penanganan
untuk gagal ginjal kronik adalah :
A. Penanganan untuk mengatasi pembengkakan. Sebagian orang dengan
penyakit ginjal kronik dapat mengalami penumpukan cairan di kaki.
Dokter dapat meresepkan obat untuk membantu meregulasi
keseimbangan cairan dalam tubuh.
B. Penanganan untuk mengatasi anemia. Pada situasi khusus, dokter dapat
menyarankan konsumsi suplemen hormon eritropoietin atau
suplementasi zat besi. Eritropoietin dapat membantu produksi sel darah
merah pada individu dengan penyakit ginjal kronik, yang dapat
membantu mengatasi rasa lemas dan mudah lelah akibat anemia.
 8

C. Pengobatan untuk mengatasi tekanan darah tinggi. Seseorang dengan

tekanan darah tinggi juga disarankan untuk mengonsumsi obat-obat
secara rutin sesuai yang dianjurkan oleh dokter.
D. Pengobatan untuk mengontrol kadar kolesterol. Seseorang dengan
penyakit ginjal kronik dapat memiliki kadar kolesterol tinggi, yang
dapat meningkatkan risiko terjadinya penyakit jantung.
E. Pengobatan untuk melindungi tulang. Dokter dapat menganjurkan
suplementasi kalsium atau vitamin D untuk mencegah tulang yang
rapuh dan mengurangi risiko terjadinya fraktur.
F. Diet rendah protein untuk meminimalkan produk sisa dalam darah.
Saat tubuh memproses protein dari makanan, produk sisa menjadi
terbentuk dan masuk ke aliran darah yang harus difilter melalui ginjal.
Untuk mengurangi beban kerja dari ginjal, dokter dapat menganjurkan
untuk menurunkan asupan protein dalam pola makan sehari-hari.
G. Dialisis. Dialisis, atau juga dikenal dengan istilah cuci darah,
merupakan metode menggunakan peralatan untuk mengeliminasi
produk sisa dan cairan berlebih dari tubuh bila ginjal sudah tidak
mampu untuk menjalani fungsinya. Metode ini umumnya dilakukan
pada individu dengan penyakit ginjal tahap lanjut.
H. Transplantasi ginjal. Transplantasi ginjal melibatkan proses
pemindahan ginjal dari donor yang sehat ke tubuh seseorang dengan
penyakit ginjal. Namun, seseorang harus mengonsumsi pengobatan
seumur hidup untuk mencegah tubuh menunjukkan tanda-tanda
penolakan terhadap organ yang baru. Metode ini juga dilakukan pada
individu dengan penyakit ginjal tahap lanjut.
( Dr Valda Garcia, 2021)
 9

B. Pembahasan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2021

Tanggal Masuk : 17 Desember 2021
Waktu Kedatangan : 06.10 WIB
Nomor Registrasi : 25-45-60
Ruang/Kelas : Haemodialisa
Diagnosa Medis : Gagal ginjal kronik
Cara Kedatangan : Rujukan

A. Identitas Pasien
Nama Pasien (Inisial) : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 53 Tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan Terakhir : SLTA
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan saat ini : Wiraswasta
Alamat : Jl. Betet Pengasinan, Bogor
Sumber Biaya : BPJS
Sumber Informasi : Pasien

B. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan : 1. Pasien mengatakan “perut begah”
Utama 2. Pasien mengatakan “berat badan meningkat”
 10

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat Alergi
1) Obat : Tidak ada
2) Makanan : Tidak ada
3) Binatang : Tidak ada
4) Lingkungan : Tidak ada
5) Reaksi Alergi : Tidak ada
b. Riwayat Kecelakaan
1) Jangka Pendek : Tidak ada
2) Jangka Panjang : Tidak ada
c. Riwayat di rawat di Rumah Sakit
1) Kapan : Oktober 2019
2) Alasan : Tekanan darah tinggi
3) Berapa Lama : 7 hari
d. Riwayat pemakaian obat
1) Nama obat : Tidak ada
2) Kapan : Tidak ada
3) Alasan : Tidak ada
4) Berapa lama : Tidak ada

3. Pola kebiasaan sehari-hari

 11

Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit

A. Pola Nutrisi
1. Frekuensi makan 3 kali/hari 3 kali/hari
2. Nafsu makan Ya Ya
3. Kesulitan menelan Tidak ada Tidak ada
4. Berat badan 73 kilogram 64 kilogram
5. Tinggi badan 160 centimeter 160 centimeter
6. Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
7. Kebiasaan sebelum makan Berdoa, Membaca Berdoa
8. Diet Tidak ada Tidak ada
9. Keluhan Tidak ada Tidak ada
10. Masalah Keparawatan Tidak ada Tidak ada
11. Frekuensi Minum 8 gelas/hari (100 500 ml/hari
ml/gelas)

B. Pola Eliminasi
1. BAK
a. Frekuensi 3 kali/hari 1 kali/hari
b. Waktu Pagi, siang, malam Tidak teratur
c. Perubahan pola berkemih Normal Retensi
d. Warna Kuning jernih Kuning jernih
e. Bau Normal Normal
f. Jumlah 330 cc/hari 15 cc/hari
g. Penggunaan obat Tidak ada Tidak ada
h. Keluhan Tidak ada Tidak ada
i. Masalah Keparawatan Tidak ada Tidak ada

2. BAB
a. Frekuensi 7 kali/minggu 7 kali/minggu
b. Waktu Pagi Pagi
1 kali/hari 1 kali/hari
 12

c. Kebiasaan BAB Cokelat Cokelat

d. Warna feses Padat Padat
e. Konsistensi Feses Tidak ada Tidak ada
f. Masalah Tidak ada Tidak ada
g. Keluhan Tidak ada Tidak ada
h. Masalah keperawatan

C. Pola Personal Hygiene

1) Mandi
a. Frekuensi 2 kali/hari 2 kali/hari
b. Waktu Pagi, sore Pagi, sore
c. Penggunaan Sabun Cair Cair
d. Keluhan Tidak ada Tidak ada
e. Masalah keperawatan Tidak ada Tidak ada

2) Oral Hygiene
a. Frekuensi 2 kali/hari 2 kali/hari
b. Waktu Saat mandi Saat mandi
c. Jumlah Gigi 32 32
d. Masalah pada gigi Tidak ada Tidak ada
e. Penggunaan gigi palsu Tidak Tidak
f. Penggunaan kawat gigi Tidak Tidak
g. Keluhan Tidak ada Tidak ada
h. Masalah keperawatan Tidak ada Tidak ada

3) Cuci Rambut
a. Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
b. Waktu Pagi/sore Pagi/sore
c. Penggunaan Sampo Cair Cair
d. Masalah Tidak ada Tidak ada
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
 13

f. Masalah keperawatan Tidak ada Tidak ada

D. Pola Istirahat dan Tidur
1. Lama Tidur 6 jam/hari 7 jam/hari
2. Waktu Tidur Malam Malam
3. Kebiasaan sebelum tidur Nonton TV Nonton TV
4. Masalah pada tidur Tidak ada Tidak ada
5. Keluhan Tidak ada Tidak ada
6. Masalah keperawatan Tidak ada Tidak ada

E. Pola Aktivitas dan Latihan

1. Kegiatan dalam pekerjaan Pemasaran Wiraswasta
2. Waktu Pagi Pagi
3. Olahraga Tidak ada Tidak ada
4. Jenis olahraga Tidak ada Tidak ada
5. Frekuensi Tidak ada Tidak ada
6. Masalah
a. Pergerakan tubuh Tidak ada Tidak ada
b. Mengenakan pakaian Tidak ada Tidak ada
c. Sesak napas setelah
aktivitas Tidak ada Tidak ada
d. Mandi Tidak ada Tidak ada
e. Berdandan Tidak ada Tidak ada
7. Keluhan Tidak ada Tidak ada
8. Masalah Keperawatan Tidak ada Tidak ada
F. Pola Kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
1. Merokok Tidak Tidak
2. Penggunaan obat Tidak Tidak
3. Keluhan Tidak ada Tidak ada
4. Masalah Keperawatan Tidak ada Tidak ada
 14

G. Pola Reproduksi
1. Haid (Pertama Kali) Tidak ada Tidak ada
2. HPHT Tidak ada Tidak ada
3. Masalah Menstruasi Tidak ada Tidak ada
4. Pemeriksaan Testis Tidak Tidak
5. Pemeriksaan Pap Smear Tidak Tidak
6. Keluhan Tidak ada Tidak ada
7. Masalah Keperawatan Tidak ada Tidak ada

H. Pola Keyakinan
1. Pantangan Agama Tidak ada Tidak ada
2. Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Masalah Keperawatan Tidak ada Tidak ada

4. Pengkajian fisik
1. Sistem Penglihatan
a. Posisi bola mata : Simetris
b. Bentuk pupil : Simetris
c. Ukuran pupil : Kanan 2 mm Kiri 2 mm
d. Kelopak Mata : Normal
e. Pergerakan Bola Mata : Normal
f. Reaksi Terhadap Cahaya : Ya
g. Konjungtiva : Merah Muda
h. Tanda-tanda Radang : Tidak ada
i. Pemakaian Kaca Mata : Tidak ada
Jika Ya, minus berapa : Tidak ada
j. Pemakaian Lensa Kontak : Tidak ada
Jika Ya, minus berapa : Tidak ada
k. Gangguan pada mata : Tidak ada
Buta : Tidak ada
Katarak : Tidak ada
 15

Operasi : Tidak ada

l. Keluhan : Tidak ada
m. Masalah Keperawatan : Tidak ada

2. Sistem Pendengaran
a. Daun Telinga : Normal
b. Karakteristik Cairan (serumen) : Konsistensi
c. Kondisi Telinga : Normal
d. Pemakaian Alat Bantu : Tidak
e. Keluhan : Tidak ada
f. Masalah Keperawatan : Tidak ada

3. Sistem Pernapasan
a. Jalan Napas : Bersih
b. Pernapasan : Tidak Sesak
c. Frekuensi Napas : 20 kali/menit
d. Irama Napas : Teratur
e. Bunyi Napas : Vesikuler
f. Pola Napas : Teratur
g. Batuk : Tidak
h. Penggunaan Otot Bantu Napas : Tidak
i. Sputum : Putih
j. Hematemesis : Tidak
k. Hemoptysis : Tidak
l. Konsistensi : Encer
m. Keluhan : Tidak Ada
n. Masalah Keperawatan : Tidak ada

4. Sistem Kardiovaskuler
a. Nadi : 62 kali/menit
b. Irama Nadi : Teratur
 16

c. Denyut Nadi : Kuat

d. Tekanan Darah : 144/ 83 mmHg
e. Temperatur Kulit : Hangat
f. Warna Kulit : Normal
g. Capillary refill ≤ 3 detik : Tidak ada
h. Edema : Tidak ada
i. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
j. GCS : Jumlah 15
Motorik ( 6 )
Verbal ( 5 )
Mata ( 4 )
k. Keluhan : Tidak ada
l. Masalah Keperawatan : Tidak ada

5. Sistem Pencernaan
a. Gigi : Tidak caries
b. Jumlah Gigi : Lengkap
c. Penggunaan Gigi Palsu : Tidak ada
d. Gusi : Tidak ada
e. Lidah Kotor : Tidak
f. Stomatitis : Tidak
g. Saliva : Normal
h. Muntah : Tidak
i. Mual : Tidak
j. Nafsu Makan : Baik
k. Nyeri Abdomen : Tidak ada
l. Lokasi Nyeri : Tidak ada
m. Karakteristik Nyeri : Tidak ada
n. Bising Usus : Tidak ada pemeriksaan
o. Keluhan : Perut buncit
 17

p. Masalah Keperawatan : Gangguan rasa nyaman dan

nyeri

6. Sistem Urogenital
a. Perubahan Pola Berkemih : Urgency
b. BAK
1) Pola BAK : 1 kali/hari
2) Frekuensi : Tidak Teratur
3) Jumlah : 15 cc/hari
4) Warna : Kuning Jernih
5) Distensi (ketegangan) : Tidak
6) Keluhan sakit pinggang : Tidak
7) Masalah Keperawatan : Tidak ada

7. Sistem Integumen
a. Turgor Kulit : Elastis
b. Warna Kulit : Normal
c. Suhu : 35,9C
d. Keadaan Kulit : Baik
e. Keadaan Rambut : Sehat
1) Tekstur : Lembut
2) Ketombe : Tidak ada
3) Kutu : Tidak ada
f. Keluhan : Tidak ada
g. Masalah Keperawatan : Tidak ada

8. Sistem Muskuloskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakan : Tidak ada
b. Sakit Pada Tulang/Sendi/Kulit : Tidak ada
c. Fraktur : Tidak ada
d. Lokasi : Tidak ada
 18

d. Genggaman
1) Kanan : Kuat
2) Kiri : Kuat
e. Penggunaan Alat Bantu Jalan : Tidak
f. Keluhan : Tidak ada
g. Masalah Keperawatan : Tidak ada

9. Sistem Kekebalan Tubuh

a. Imunisasi : Ya
b. BCG : Ya
c. Polio : Ya
d. DPT : Ya
e. Hepatitis : Ya
f. Campak : Ya

DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. I DENGAN

PENYAKIT GAGAL GINJAL KRONIK
DI RSUD TANGERANG SELATAN
TAHUN 2021
 19

A. PENGKAJIAN

1. Analisis Data
No Pengkajian Daftar masalah
1. Data Subjektif : Kelebihan volume cairan
Pasien mengatakan “ini hd yang ke dan elektrolit
225”
Data Objektif :
TD : 144/83 Mmhg
N : 62 kali/menit
RR : 20 kali/menit
S : 35,9℃
Frekuensi minum : 500 ml/hari
Berat Badan dari 63 Kg ke 66 Kg
dalam waktu 3 hari
2. Data Subjektif : Gangguan rasa nyaman
Pasien mengatakan “adanya dan nyeri
peningkatan berat badan”
Data Objektif :
Perut pasien tampak buncit
Pasien tampak kurang nyaman
Berat Badan dari 63 Kg ke 66 Kg
dalam waktu 3 hari

2. Data Penunjang
a. Data Diagnostik
No Jenis Pemerikasaan (EKG, CT SCAN, Hasil
 20

Rongent, MRI, USG)

1. Tidak ada Tidak ada

b. Data Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

laboratorium
1. Hemoglobin 9.2g/dL 13.2 - 17.3
2. Lekosit 7.7ribu/uL 3.8 - 10.6
3. Hematocrit 27% 40 – 52
4. Trombosit 243ribu/uL 150 – 440
5. Lieum 192mg/dL < 48
6. Kreatinin 22.43mg 0.67 -1.17
* Sampel darah diambil tanggal 01-12-21 pukul 09.12 WIB

3. Terapi Obat-obatan/Diet
a. Terapi Obat Oral
No Nama Obat Dosis Cara Pemakaian Keterangan
1. Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

b. Terapi Obat Injeksi

No Nama Obat Dosis Lokasi Keterangan
Pemakaian
1. Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

c. Diet
No Jenis Diet Pemberian
1. Minum 500 Ml/hari

B. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 21

No Hari/ Waktu Implementasi Hasil Nama

Dx Tanggal Keperawatan Asisten
Kep Perawat
1. Jum’at, 06.20 Melakukan DS : Raka
17/12/2021 tindakan Pasien mengatakan Fahri
mengukur berat badan Ramdan
berat badan meningkat dari hd
sebelumnya
DO :
Perut pasien
tampak buncit
BB : 66 Kg

2. 06.30 Membantu DS :
mengatur Pasien mengatakan
posisi pasien kurang nyaman
DO :
Posisi pasien
adalah semi flowler

1. 06.35 Melakukan DS :
pemeriksaan Pasien mengatakan
Tanda-tanda tekanan darah
vital tinggi
DO :
TD : 144/83 mmHg
N : 62 kali/menit
S : 35,9 ℃
Rr : 20 kali/menit

1. 06.45 Berkolaborasi DS :
 22

dengan Pasien mengatakan

perawat target hd kali ini
menyiapkan sudah cukup
alat untuk DO :
terapi Pasien akan
Haemodialisa melakukan terapi
Haemodialisa
dengan target
3000gr/3Kg

1. 07.20 Menganjurkan DS :
pasien untuk Pasien mengatakan
mengatur sering merasa haus
jumlah minum DO :
sebanyak 500 Pasien tampak
ml/hari lemas
Pasien mengerti
untuk mengatur
jumlah air minum

1. 07.50 Mengobservasi DS :
pola minum Pasien mengatakan
dan BAK sudah minum
pasien sedikit dan buang
air tidak teratur
DO :
Pasien terlihat
meminum airnya
sedikit ± 50 cc
Pasien BAK
perhari hanya 15 cc
 23

2. 08.30 Menganjurkan DS :
pasien untuk Pasien mengatakan
tidak mengerti tentang
melakukan aktivitas apa yang
aktifitas berat harus dihindari
DO :
Pasien tampak
duduk tenang

1. 09.20 Melakukan DS :
pemeriksaan Pasien mengatakan
tekanan darah sudah merasa lebih
dan ringan
menghitung DO :
nadi 1 jam TD : 133/90 mmHg
sebelum terapi N : 83 kali/menit
hd selesai

1. 10.15 Membantu DS :
pasien untuk Pasien mengatakan
pulang sudah merasa lebih
enak
DO :
Pasien tanpak lebih
segar dari sebelum
terapi hd

2. 10.35 Melakukan DS :
tindakan Pasien mengatakan
mengukur sudah merasa tidak
 24

berat badan begah

Tn. I DO :
BB : 63 Kg

A. EVALUASI

No. Hari/ Waktu Evaluasi Nama

Dx Tanggal Asisten
Kep Perawat
1. Jum’at, 10.30 S. Pasien mengatakan sudah Raka
17/12/2021 Lebih ringan Fahri
O. TD : 133/90 Mmhg Ramdan
N : 90 kali/menit
RR : 20 kali/menit
S : 36,2℃
BB : 63 kg
A. Masalah teratasi
P. Intervensi dihentikan
2. Jum’at 10.30 S. Pasien mengatakan sudah Raka
17/12/2021 lebih nyaman Fahri
O. Pasien terlihat lebih segar Ramdan
Pasien tidak merasa begah
A. Masalah teratasi
P. Intervensi dihentikan
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

Dari kegiatan Praktik Kerja Industri (PRAKERIN) program studi

keperawatan, penulis dapat mengetahui bagaimana cara kerja secara langsung
di Rumah Sakit. Dari kegiatan ini penulis dapat menjadi asisten perawat yang
lebih mandiri lagi dalam menangani pasien, selain itu penulis dapat mencapai
target dokumentasi keperawatan yang sudah ditentukan.
Berdasarkan data pasien yang menderita TBC di RSU Kota
Tangerang Selatan dari bulan Agustus 202 sampai dengan September 2022
berjumlah 5 pasien. Oleh karena itu, penulis tertarik mengambil kasus TBC
sebagai laporan prakerin.
Pada saat melaksanakan prakerin di RSU Kota Tangerang Selatan,
penulis mengambil kasus Tn. N usia 56 Tahun yang mengalami TBC
Pada tanggal 5 Agustus 2022, Tn. N datang untuk melakukan
pemeriksaan dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu nafsu makan
berkurang kepala pusing bak tersedak.
Hasil dari pemeriksaan tanda tanda vital pada Tn. N sebelum
melakukan tindakan pemeriksaan TD : 100/70 Mmhg, S : 37,7℃, N : 110
kali/menit, Rr : 20 kali/menit. Berat badan Tn. N setelah di timbang
58kilogram dari sebelumnya 62 kilogram.
Setelah melakukan pengkajian, penulis mendapatkan dua masalah
keperawatan pada pasien Tn. I yaitu Kelebihan volume cairan dan elektrolit
dalam tubuh serta gangguan rasa nyaman dan nyeri. Penulis melakukan
tindakan keperawatan kepada pasien yaitu melakukan tindakan mengukur
berat badan. Membantu mengatur posisi pasien. Melakukan pemeriksaan
Tanda-tanda vital. Berkolaborasi dengan perawat menyiapkan alat untuk
tindakan. Menganjurkan pasien untuk mengatur jumlah minum sebanyak

25
 26

700ml/hari. Mengobservasi pola minum dan BAK pasien. Menganjurkan

pasien untuk tidak melakukan aktifitas berat. Melakukan pemeriksaan tekanan
darah. Membantu pasien untuk pulang. Melakukan tindakan mengukur berat
badan Tn. N
Setelah dilakukan mobilisasi selama 2 jam keadaan pasien mulai
membaik, sehingga pasien diperbolehkan untuk pulang.

B. Saran
1. Bagi sekolah
a. Memperbanyak waktu praktek laboratorium untuk meningkatkan
kemampuan siswa/i.
b. Meningkatkan daya pikir dan mental siswa untuk menghadapi
prakerin.
c. Memperlama waktu Prakerin untuk pengalaman yang lebih banyak.
2. Bagi instansi lahan praktek
a. Meningkatkan pelayanan yang memuaskan bagi pasien.
b. Memperluas ruangan rumah sakit agar lebih nyaman dan kondusif.
c. Meningkatkan kedisiplinan serta kerja sama antar tim medis.
3. Bagi penulis
b. Disiplin dalam mengerjakan laporan prakerin.
c. Lebih trampil dalam melakukan tindakan keperawatan.
d. Dapat lebih bertanggung jawab dengan tugas yang diberikan.
4. Bagi pembaca
Semoga dengan adanya karya tulis ini pembaca lebih peduli
dengan dirinya khususnya dapat mencegah penyakit TBC serta penulis
memohon untuk pembaca memberi saran atau kritik yang membangun.
DAFTAR PUSTAKA

27
 BIODATA
3X4

I. DATA PRIBADI
Nama : Alya Al Zahwa
Tempat tanggal lahir : Tanggerang, 25 Maret 2005
Alamat : Jl. Kesadaran pondok benda RT 02 RW 003
No 8B
Agama : Islam
Jenis kelamin : perempuan
Nomor telepon : 08992456392
Warga : Indonesia
Status : Pelajar
Email : alyaalzahwaa@gmail.com

II. RIYAWAT PENDIDIKAN

Tahun 2009 – 2010 : TK mutiara pertiwi
Tahun 2010 – 2016 : SDN Pondok benda 01
Tahun 2016 – 2019 : SMPN 18 Tanggerang Selatan
Tahun 2019 – 2022 : SMK Kesehatan Letris Indonesia 2

III. PENGALAMAN PRAKTIK KERJA INDUSTRI

RSU Kota Tangerang selatan : 1 Agustus 2022 – 9 September 2022
Bertempat di : Ruang ranap bedah

28
LAMPIRAN

29