PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPEUNDEUY
KECAMATAN CIPEUNDEUY
Jl.Cipeundeuy Rajamandala No. 604 Telp. (022) 6970210 Kode Pos 40558
Email pkmcipeundeuy@yahoo.com.id

SURAT PERINTAH
Nomor : 800/ /PKM-CPD/III/2018

Nama : Odih.,SKM
NIP : 19680908 198901 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Cipeundeuy

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : Ida Sopianti.,A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 02 Februari 1993
Pendidikan : D 3 Kebidanan
Alamat : Kp. Bojong Rt 03 Rw 05 Desa
Bojong Mekar Kec. Cipeundeuy
KBB
Untuk : Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Bidan Magang di
lingkungan Puskesmas Cipeundeuy ;
Keterangan : a. Dasar surat untuk kepentingan dinas ;
b. Surat perintah berlaku selama 6 (Enam) bulan dan
apabila habis masa berlakunya tidak diusulkan kembali
untuk diperpanjang, maka yang bersangkutan
diberhentikan statusnya sebagai Tenaga Magang;
c. Surat Perintah ini terhitung mulai sejak tanggal
dikeluarkan;
d. Akan diadakan perubahan dan perbaikan kembali
apabila dipandang perlu;

Ditetapkan di : BANDUNG BARAT

Pada tanggal : 07 Maret 2018

KEPALA PUSKESMAS CIPEUNDEUY

ODIH.,SKM

Tembusan :
1. Kepala UPT Kesehatan Cikalongwetan
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPEUNDEUY
KECAMATAN CIPEUNDEUY
Jl.Cipeundeuy Rajamandala No. 604 Telp. (022) 6970210 Kode Pos 40558
Email pkmcipeundeuy@yahoo.com.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ida Sopianti.,A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 02 Februari 1993
Pendidikan : D 3 Kebidanan
Alamat : Kp. Bojong Rt 03 Rw 05 Desa Bojong Mekar Kec.
Cipeundeuy KBB
Sebagai Tenaga Bidan Magang Puskesmas Cipeundeuy dengan ini
menyatakan :
1. Akan setia dan taat kepada Pancasila, Undang-undang Dasar 1945, Negara
dan Pemerintah.
2. Sanggup mentaati segala peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan
melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan dengan penuh pengabdian,
kesadaran dan tanggungjawab.
3. Sanggup mentaati hari kerja yang berlaku bagi pegawai Puskesmas
Cipeundeuy, berpakaian rapi sopan sesuai dengan peraturan Puskesmas
Cipeundeuy yang berlaku.
4. Sanggup menyimpan Rahasia Negara dan Rahasia Pekerjaan yang diberikan
Pejabat Atasan Langsung Puskesmas Cipeundeuy.
5. Sanggup bekerja dengan jujur, tertib, cermat, bersemangat, dan tidak tercela.
6. Sanggup diberhentikan sebagai Tenaga Magang apabila tidak masuk kerja
tanpa alasan yang jelas selam 6 (Enam) hari kerja berturut-turut.
7. Tidak akan menuntut fasilitas apapun yang ada di Puskesmas Cipeundeuy.

Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangi dengan tidak mendapat
tekanan oleh dan pihak manapun.
Apabila pernyataan saya ini terbukti tidak benar dan atau saya langgar, saya
bersedia untuk diberhentikan sebagai Tenaga Bidan Magang di Puskesmas
Cipeundeuy.

Bandung Barat, 07 Maret 2018

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

( Ida Sopianti.,A.Md.Keb )