CHARITAS HOSPITAL BELITANG

JL. H. Muhammad Shaleh Mualim BK 10 Tegalrejo Belitang

Kabupaten OKU Timur - 32382
Telp./Fax (0735) 450066, 452269 E-mail: rscharitasbelitang@gmail.com www.charitashospital.com/belitang

FORMULIR PERMINTAAN ANTIMIKROBA PENGENDALIAN KHUSUS

(KELOMPOK REVERSE)

Nama DPJP : KSM: Ruang:

Nama Pasien :
No. Rekam Medik :
Tanggal Lahir : *(tgl/bln/thn)
Jenis Kelamin :L/P
Berat badan : Kg
Tanggal MRS :
Diagnosis :
Keadaan Umum: Composmentis/Somnolen/Stupor/Koma/Lain
Tanda Vital Pertama Kemarin Hari ini
Tekanan darah
Nadi
RR
Suhu
Kondisi saat ini :
Penyakit penyerta :
Pasien Rujukan : Ya , Sebutkan asal RS : Tidak

Riwayat antimikroba sebelum/saat ini: Ya Tidak

Jenis Antimikroba Antimikroba Keterangan Stop Tanggal Lama Pemakaian

Permintaan antimikroba
Antimikroba 1 Antimikroba 2 Antimikroba 3
Nama Antimikroba
Regimen
(dosis/cara/saat/lama)
Indikasi Profilaksis/Empirik/Definitif Profilaksis/Empirik/Definitif Profilaksis/Empirik/Definitif
Alasan Permintaan

Laboratorium mikrobiologi saat ini :

Hasil Kultur : Ada, Lampirkan copy hasil kultur Tidak ada
Tidak ada
Tanggal Kultur Spesimen Hasil Resisten/Intermediate/Sensitif

Hasil Laboratorium :
Pemeriksaan Tanggal Tanggal Tanggal
Darah Lengkap
Urine Lengkap
CRP
Procalsitonin

Hasil pemeriksaan radiologi/Penunjang lain:

Pemeriksaan Tanggal Hasil

Rekomendasi KPRA :
Tanggal : Tanggal:
Tanda tangan KPRA Tanda Tangan DPJP