RM 12 F K

Nama :
FORM PENGENDALIAN KHUSUS No. RM :
Tgl Lahir :
ANTIMIKROBA (Kelompok Reserve ) (Tempelkan sticker identitas pasien)

Diisi oleh DPJP

1 Tanggal MRS :
2 Diagnosa :
3 Tanggal Rencana Pemberian Antibiotik :
4 Nama Antibiotik Restriksi (lingkari) : a. Vancomycin f. Gol.Carbapenenem (Meropenem/Imipenem/ Lainnya sebutkan)
b. Linezolid g. Tigecyclin
c. Cefepime h. Cefazolin (untuk antibiotik terapi)
d. Piperacillin-Tazobactam i.Vancomycin
e. Fosfomycin
5 Dosis Antibiotik Reserve :
DATA KLINIS PASIEN :
6 Keadaaan Umum : composmentis/samnolen/stupor/koma/lainnya
Hari Pertama Kemarin Hari ini
7 Suhu :
8 Tekanan darah :
9 Nadi :
10 Respiration Rate (RR) :
11 Disfungsi organ : Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
12 Penyakit Penyerta :
PENUNJANG :
Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
13 Leukosit :
14 Prokalsitonin :
15 CRP :
16 Thorax :
DATA LAINNYA
17 Fokus Infeksi Bakterial : *Saluran Nafas Atas/Paru-paru/Gastrointestinal/ Saluran Kemih/Kulit dan Jaringan Lunak/Lainnya
(sebutkan)
RIWAYAT PAPARAN
18 Penggunaan Antibiotik sebelumnya : *<30hari/<90hari/>90hari
Nama dan Regimen Antibiotik Sebelumnya Regimen (dosis Lama
19 Nama Antimikroba Keterangan Stop Tanggal
dan cara) Pemakaian
1
2
3
20 Perawatan di RS/ Fasilitas Kesehatan : *<30hari/<90hari/>90hari
21 Tindakan Invasif : *<30hari/<90hari/>90hari
Diisi oleh Dokter Mikrobiologi Klinik
KULTUR :
22 Hasil Kultur : Ada/Tidak
a Tanggal pengambilan spesimen :
b Jenis Kultur : Darah/Pus/Urin/Sputum/ Lainnya (Sebutkan)
c Bakteri yang ditemukan :
Advice DPJP Berdasarkan Gambaran Keseluruhan Kondisi Pasien

Telaah Dokter spesialis mikrobiologi :

Telaah Farmasi :

Rekomendasi IPCN Apabila Terdapat MDRO (ESBLs, MRSA, VRE, CRE atau KPC):

Kesimpulan Antibiotik Reserve : *diberikan/tidak diberikan

Nama dan Tanda Tangan Mengetahui,

DPJP Tim PPRA

( ) ( )
*) Coret yang tidak perlu