Jenis Kelamin :…………………TB:……..Cm Tgl. Masuk : Umur/ tanggal Lahir :……………………. Tgl Keluar : Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama : Fraktur Tertutup Radius Ulna Kode Diagnosa : Penyakit Penyerta : Tanpa Penyakit Penyerta Rencana Rawat : Komplikasi : TanpaKomplikasi
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KE KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 PEMERIKSAAN Pemeriksaan Dokter IGD Pemeriksaan DPJP LABORATORIUM Hb/ Leuko/ Trom/ Ht Gds/ Ct/ Bt Profil Lipid Ureum/ Kreatinin ELEKTROKARDIOGRAFI RADIOLOGI Foto Thorak & Anterbrachii EDUKASI Penjelasan Diagnosa Rencana terapi Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa TINDAKAN MEDIS OBAT-OBATAN Cairan Infus Ringe Lactat/ Nacl 0,9 % Injeksi Cefotaxime Ketorolak 1 am / 8 jam iv Drip tramadol 1 amp/ 8 jam Ranitidine 1 amp/ 12 jam Obat oral Nutrisi Luaran Klinis Perbaikan Klinis Umum Mobilisasi Perbaika Luka Persiapan Pulang Rencana terapi Edukasi Perawatan Surat Kontrol BIAYA NAMA DPJP NAMA PERAWAT VERIFIKATOR Klaim INACBGs Biaya Rill RS