ASLI

ARTIKEL
Signifikansi Sonografi Subsentimeter, Konsolidasi Subpleural
pada Pasien Anak Dievaluasi untuk Pneumonia
Cynthia A. Gravel, MD, Mark I. Neuman, MD, MPH, Michael C. Monuteaux, ScD,
Jeffrey T. Neal, MD, Andrew F. Miller, MD, dan Richard G. Bachur, MD

Tujuan Untuk menyelidiki tingkat pneumonia radiografi dan hasil klinis anak-anak dengan dugaan pneumonia
dan subsentimeter, konsolidasi subpleural pada ultrasound paru-paru di tempat perawatan. Desain penelitian
Kami mendaftarkan sampel kenyamanan prospektif anak-anak berusia 6 bulan sampai 18 tahun yang menjalani
radiografi dada (CXR) untuk evaluasi pneumonia di departemen darurat pediatrik perawatan tersier tunggal.
Ultrasonografi paru-paru titik perawatan dilakukan oleh dokter pengobatan darurat dengan tinjauan ahli
berikutnya. Kami menentukan tingkat pneumonia radiografi dan hasil klinis pada anak-anak dengan
subsentimeter, konsolidasi subpleural, dikelompokkan dengan adanya konsolidasi sonografi yang lebih besar (> 1
cm). Anak-anak diikuti secara prospektif selama 2 minggu untuk mengidentifikasi diagnosis pneumonia yang
tertunda.
Hasil Sebanyak 188 pasien, dengan usia rata-rata 5,8 tahun (IQR, 3,5-11,0 tahun), dievaluasi. Dari pasien ini, 62
(33%) memiliki subsentimeter, konsolidasi subpleural pada USG paru, dan 23 (37%) juga memiliki konsolidasi
yang lebih besar (>1 cm). Pasien dengan subsentimeter, konsolidasi subpleural dan konsolidasi yang lebih besar
memiliki tingkat pneumonia radiografi definitif tertinggi (61%), dibandingkan dengan 21% di antara anak-anak
dengan subsentimeter terisolasi, konsolidasi subpleural. Secara keseluruhan, 23 anak dengan subsentimeter
terisolasi, konsolidasi subpleural (59%) tidak memiliki bukti pneumonia pada foto thoraks. Di antara 16 anak
dengan subsentimeter terisolasi, konsolidasi subpleural dan tidak diobati dengan antibiotik, tidak ada yang
memiliki diagnosis pneumonia berikutnya dalam periode tindak lanjut 2 minggu.
Kesimpulan Anak-anak dengan subsentimeter, konsolidasi subpleural sering mengalami pneumonia radiografi;
namun, ini paling sering terjadi ketika subsentimeter, konsolidasi subpleural diidentifikasi dalam kombinasi
dengan konsolidasi yang lebih besar. Subsentimeter terisolasi, konsolidasi subpleural tanpa adanya konsolidasi
yang lebih besar tidak boleh dianggap sinonim dengan pneumonia; CXR dapat memberikan informasi tambahan
dalam kasus ini. (J Pediatr 2022;243:193-9).

Ultrasonografi
yang wajar untuk evaluasi pneumonia pada
paru telah diamati memiliki kinerja diagnostik

anak-anak dan mungkin menjadi modalitas pencitraan alternatif atau

tambahan yang potensial untuk radiografi dada (CXR).1-5 Kehadiran
konsolidasi besar pada USG paru telah terbukti berkorelasi dengan pneumonia radiografi; namun,
signifikansi dari konsolidasi subpleural yang lebih kecil tidak terdefinisi dengan baik.
Subsentimeter, konsolidasi subpleural adalah temuan khas pada USG paru yang tidak divisualisasikan pada
CXR3,6-10 dan telah dilaporkan pada pasien dengan berbagai jenis patologi paru, termasuk pneumonia, penyakit
saluran pernapasan bawah akibat virus, bronkiolitis, emboli paru,11- 13 dan sindrom gangguan pernapasan
akut.5,14,15 Di antara anak-anak yang dievaluasi untuk pneumonia, tidak jelas apakah temuan ini menunjukkan
konsolidasi fokal awal (yaitu, pneumonia dini), perubahan saluran pernapasan bawah virus, atelektasis fokal, atau
mungkin kombinasi.16-18 Beberapa penelitian pediatrik secara khusus mendefinisikan konsolidasi sub pleura kecil
sebagai pneumonia yang tidak terdeteksi atau tidak terdengar atau telah merekomendasikan pengobatan
antibiotik,3,9,10,19 sedangkan yang lain telah memasukkan konsolidasi subpleural kecil dalam definisi pneumonia
virus mereka.8,20-24 Dua penelitian juga menyarankan bahwa visualisasi konsolidasi subpleural sonografi ini dapat
menyebabkan penggunaan antibiotik yang berlebihan, sehingga meningkatkan signifikansi interpretasi yang
akurat untuk memandu manajemen klinis dan pengelolaan antibiotik.3,25 Ini mungkin sangat penting mengingat
kemungkinan besar etiologi virus pada anak-anak dengan pneumonia.
Dalam upaya untuk lebih menjelaskan pentingnya sonografi subsentimeter, konsolidasi subpleural pada
anak-anak yang sedang dievaluasi untuk pneumonia, kami memeriksa data dari
registri ultrasound paru prospektif lokal anak-anak yang menjalani pemeriksaan ultrasonografi paru
dan CXR untuk dugaan pneumonia. . Meskipun tidak sempurna, CXR sering
dianggap sebagai standar referensi diagnostik untuk pneumonia pediatrik, mengingat From the Division of Emergency Medicine,
CXR Radiografi dada ED EMR Electronic medical record
Medicine Award (Boston Children's Hospital), kepada CG Penulis menyatakan tidak ada
konflik kepentingan.
0022-3476/$ - lihat masalah depan. 2021 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
PEDIATRI_ _JURNAL __ www.jpeds.com Volume 243
keterbatasan pemeriksaan fisik26 dan nilai prediksi
negatifnya yang tinggi.27 Tujuan utama dari penelitian
ini adalah untuk menyelidiki hubungan subsentimeter
sonografi, konsolidasi subpleural dengan pneumonia
radiografi pada kohort prospektif anak-anak dan untuk
melaporkan hasil klinis anak-anak dengan
subsentimeter sonografi, konsolidasi sub pleura. Kami
berhipotesis bahwa terisolasi sub sentimeter,
konsolidasi subpleural tidak menunjukkan pneumonia
bakteri dan dengan demikian tidak memerlukan
pengobatan anti biotik.
Metode
Sampel kenyamanan prospektif kami dari pasien anak
dengan keluhan pernapasan akut dan kemungkinan
pneumonia dikumpulkan selama periode 3 tahun dari
Maret 2017 hingga Maret 2020 di unit gawat darurat
pediatrik perawatan tersier (ED) dengan sensus
tahunan sekitar 60.000 kunjungan per tahun . Pasien
antara usia 6 bulan dan 18 tahun yang datang ke UGD
dengan keluhan pernapasan akut dan menjalani CXR
untuk kemungkinan pneumonia dinilai sebagai inklusi.
Pasien diidentifikasi oleh koordinator penelitian
berdasarkan keluhan utama (misalnya, demam, batuk,
gangguan pernapasan, nyeri dada) pada papan
pelacakan elektronik selama waktu ketika sonografer
studi tersedia. Pasien dikeluarkan jika mereka
immunocompromised, memiliki penyakit paru-paru
kronis yang mendasari (termasuk cystic fibrosis) atau
kondisi kronis yang kompleks, dianggap terlalu sakit
untuk intervensi oleh dokter yang merawat, tidak dapat
mematuhi protokol pemindaian studi, atau tidak
-Berbahasa Inggris. Untuk pasien yang memenuhi
syarat, pengasuh didekati untuk persetujuan, dan
persetujuan diperoleh dari anak-anak bila sesuai.
Penelitian ini telah disetujui oleh Institutional Review
Board rumah sakit.
Sonographers dan Protokol Pemindaian Sonographers
penelitian kami adalah 7 dokter pengobatan darurat
pediatrik bersertifikat yang dipercaya oleh departemen
kami dalam USG paru-paru point-of-care. Setiap
dokter menyelesaikan >50 ultrasonografi paru dan
sesi didaktik khusus studi yang dipimpin oleh peneliti
utama dan lulus baik evaluasi penilaian pengetahuan
dan ultrasonografi paru yang diawasi untuk
Boston
Children's Hospital Department of Pediatrics,
Harvard
Medical School, Boston, MA
Didukung oleh Dr. Michael Shannon Darurat
https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2021.12.052
193
April 2022
memastikan kepatuhan dengan protokol pemindaian
studi.
Protokol pemindaian studi kami awalnya didirikan
oleh Copetti dan Cattarossi28 dan dijelaskan secara
rinci di tempat lain.7,10,22,23 Protokol terdiri dari
pemindaian 6 zona pada setiap hemitoraks, dengan
klip melintang dan membujur disimpan di setiap zona.
Klip studi diperoleh dengan mesin ultrasound portabel
(TE-7; Mindray) dengan transduser linier 12-4 mHZ
dan diarsipkan menggunakan aplikasi berbasis web,
Q-path (Telexy Healthcare). Semua klip studi
selanjutnya ditinjau oleh peninjau ahli yang buta,
American Registry for Diagnostic Medical
Sonography-bersertifikat atau USG darurat
fellowship-terlatih dokter obat darurat pediatrik, untuk
kualitas gambar dan akurasi interpretasi.
Pengumpulan Data
Survei dokter diselesaikan oleh dokter yang merawat
setelah mendapatkan persetujuan pasien/pengasuh.
Survei ini mencatat rincian klinis (termasuk riwayat
demam) dan temuan pemeriksaan fisik (termasuk
adanya ronki/ ronki, penurunan bunyi napas, atau
mengi). Suara ultra paru kemudian dilakukan oleh ahli
sonografi studi, dan temuan dicatat pada formulir
pengumpulan data standar. Dokter yang merawat tidak
mengetahui hasil USG paru, sehingga keputusan
manajemen dibuat tanpa mengetahui temuan USG
paru. Konsolidasi subpleural kecil didefinisikan secara
apriori sebagai sub sentimeter (ukuran <1 cm dan
kedalaman <1 cm dari garis pleura) daerah konsolidasi
berbasis pleura hipoekoik dengan batas yang tidak
jelas5,10,20,29; konsolidasi yang lebih besar didefinisikan
sebagai subpleural hypoechoic atau daerah seperti
jaringan berukuran >1 cm dengan atau tanpa
bronkogram (Gambar 1; tersedia di www.jpeds.com).5
Konsolidasi subpleural terisolasi didefinisikan sebagai
konsolidasi subsentimeter kecil yang tidak terkait
dengan konsolidasi yang lebih besar (>1 cm) di zona
paru mana pun.
Formulir pengumpulan data standar, dilengkapi oleh
sonografi studi dan kemudian oleh peninjau ahli buta,
digunakan untuk merekam salah satu dari temuan
ultrasuara paru berikut di masing-masing dari 12 zona
yang dipindai: konsolidasi subpleural kecil (<1 cm),
lebih besar (<1 cm). >1 cm) konsolidasi, garis B, efusi
pleura, dan ketidakteraturan garis pleura. Penilaian
akhir dari ada atau tidak adanya temuan sonografi
didasarkan pada tinjauan ahli buta. Kualitas gambar
 keseluruhan dinilai oleh peninjau ahli pada skala 1
(tidak ada struktur yang dapat dikenali, tidak ada data
objektif yang dapat dikumpulkan di 1 atau lebih zona)
hingga 5 (setidaknya kriteria minimal terpenuhi untuk
protokol studi AS paru yang lengkap, semua struktur
dicitrakan dengan kualitas gambar yang sangat baik
dan diagnosis didukung sepenuhnya), dan studi
dengan peringkat <3 dikeluarkan dari analisis kami.
Survei tindak lanjut pengasuh dikirim melalui email
ke setiap pasien / keluarga yang terdaftar setelah
kunjungan UGD. Jika survei tidak selesai, pengasuh
dihubungi melalui telepon atau email dua kali lagi
hingga 14 hari setelah kunjungan. Survei tindak lanjut
terdiri dari pertanyaan terstruktur, dengan tanggapan
yang direkam langsung dalam database REDCap.
Pengasuh anak-anak yang tidak didiagnosis dengan
pneumonia selama kunjungan IGD awal ditanya
“Sejak meninggalkan unit gawat darurat, apakah anak
sebagai CXR
samar pneumonia -samar berdasarkan
Anda didiagnosis menderita pneumonia?”
Rekam medis elektronik (EMR) ditinjau untuk semua
pasien yang terdaftar selama 30 hari setelah
kunjungan UGD untuk menentukan apakah kunjungan
tindak lanjut atau CXR terjadi. Informasi demografis,
data tanda-tanda vital, rincian manajemen UGD
termasuk pemberian antibiotik dan resep dengan
alasan pengobatan, hasil CXR, diagnosis akhir UGD,
dan rincian rawat inap jika sesuai dicatat untuk indeks
kunjungan UGD. Hasil CXR didokumentasikan
sebagai pembacaan akhir ahli radiologi yang hadir dan
diklasifikasikan sebagai positif, samar-samar atau
negatif untuk pneumonia berdasarkan sistem
klasifikasi yang diterbitkan sebelumnya.30 Kami
mendefinisikan pneumonia definitif sebagai anak-anak
dengan CXR positif dan kemungkinan

definisi yang diterbitkan sebelumnya.30

Ukuran Hasil Hasil Hasil

utama kami adalah tingkat pneumonia radiografi yang
pasti dan kemungkinan dan diagnosis klinis Selama masa studi, 352 pasien yang memenuhi
pneumonia (yaitu, persentase diobati dengan antibiotik syarat didekati untuk pendaftaran, dan 232 terdaftar
untuk pneumonia) pada anak-anak dengan (Gambar 2). Sebanyak 188 pasien dengan CXR dan
subsentimeter, konsolidasi subpleural, dikelompokkan data USG paru lengkap tersedia untuk analisis. Usia
dengan adanya konsolidasi sonografi yang lebih besar rata-rata pasien adalah 5,8 tahun (IQR, 3,5-11,0
. Hasil sekunder kami adalah tingkat diagnosis tahun), dan 40% adalah perempuan. Secara
pneumonia berikutnya selama 14 hari follow-up keseluruhan, 62 anak (33%; 95% CI, 26% -40%)
anak-anak dengan subsentimeter terisolasi, memiliki setidaknya 1 subsentimeter, konsolidasi
konsolidasi subpleural yang tidak menerima antibiotik subpleural pada USG paru; 40 (21%) memiliki
selama atau setelah kunjungan UGD mereka. subsentimeter tunggal, konsolidasi subpleural, dan 22
Diagnosis pneumonia berikutnya ditentukan baik dari (12%) memiliki beberapa subsentimeter, konsolidasi
survei pengasuh yang lengkap atau dari tinjauan EMR, subpleural. Dua puluh tiga anak (37%) dengan
jika survei pengasuh tidak tersedia. subsentimeter, konsolidasi subpleural juga memiliki
konsolidasi yang lebih besar (>1 cm) (Gambar 3).
Analisis Data
Statistik deskriptif karakteristik demografi dan klinis Pasien dengan dan tanpa Subsentimeter,
(termasuk adanya temuan USG paru tambahan) Konsolidasi Subpleural
dihitung menggunakan median dengan IQR untuk Anak-anak dengan dan tanpa subsentimeter,
variabel kontinu dan frekuensi dengan proporsi untuk konsolidasi subpleural serupa dalam hal usia, jenis
variabel kategori. Proporsi dengan 95% CI digunakan kelamin, dan riwayat demam (Tabel I). Anak-anak
untuk memperkirakan prevalensi hasil primer. dengan subsentimeter,
Karakteristik demografi dan klinis anak-anak dengan
pendekatan subpleural untuk
dan tanpa konsolidasi subpleural dibandingkan pendaftaran
menggunakan uji rank-sum Wilcoxon untuk variabel N = 352
kontinu dan uji c2( atau uji Fisher untuk hasil yang
jarang) untuk variabel kategori. Kami juga memeriksa
subset pasien dengan sub sentimeter, konsolidasi
subpleural dan membandingkan karakteristik
demografi dan klinis antara mereka dengan dan
mereka yang tidak memiliki konsolidasi yang lebih
besar. Semua analisis dilakukan menggunakan Stata
16.0 (StataCorp). Nilai a ditetapkan pada 0,05, dan
semua tes adalah 2-tailed. N = 232

Ditarik sebelum USG (N = 28)
Tidak ada radiografi dada yang dilakukan (N = 7)
Kualitas gambar <3 (N = 6)
Data USG paru tidak lengkap (N = 3)
data untuk analisis
N = 188
Gambar 2. Diagram alir pendaftaran pasien.
konsolidasi memiliki saturasi oksigen minimum yang
lebih rendah secara signifikan dan lebih mungkin
mengalami penurunan suara napas dibandingkan
dengan anak-anak tanpa konsolidasi subsentimeter,
subpleural. Pneumonia radiografi yang pasti terdeteksi
pada 22 dari 62 pasien dengan subsentimeter,
konsolidasi subpleural pada USG paru (35%),
dibandingkan dengan 13 dari 126 (10%) tanpa
subsentimeter, konsolidasi subpleural (P <.001).
Selain itu, 35 dari 62 anak dengan subsentimeter,
dari Subsentimeter Sonografi, Konsolidasi Subpleural pada Pasien Anak Dievaluasi untuk Pneumonia 195
THE JOURNAL OF PEDIATRI www.jpeds.com Volume 243
data ultrasound
n = 188
35% pasti1 pna dengan CXR (n = 22)
83% pna pasti atau kemungkinan (n =
19)
21% pna pasti (n = 8)
41% pna pasti atau kemungkinan (n =
16)
40% pna pasti (n = 6)
61% pna pasti (n = 14)
Gambar 3. Hasil CXR dikelompokkan berdasarkan kehadiran konsolidasi kecil (<1 cm) subpleural dan lebih besar (>1 cm)
pada USG paru. 1PNA pasti, pasien dengan bukti pneumonia pada CXR (yaitu, CXR positif). 2Kemungkinan PNA, pasien
dengan bukti pneumonia samar-samar pada CXR (yaitu, CXR samar-samar).
konsolidasi pada USG paru (Gambar 3). Dari 39
pasien ini, 8 (21%) memiliki pneumonia radiografi yang
pasti dan 16 (41%) memiliki pneumonia radiografi
yang pasti atau mungkin. Dalam kelompok pasien
dengan subsentimeter terisolasi, konsolidasi
subpleural, 18 diobati dengan antibiotik pada
kunjungan indeks ED dan 5 lainnya melanjutkan
antibiotik yang dimulai sebelum kunjungan mereka.
konsolidasi subpleural pada ultrasonografi paru (56%)
memiliki pneumonia radiografi yang pasti atau
mungkin, dibandingkan dengan 29 dari 126 anak
(23%) tanpa subsentimeter, konsolidasi subpleural (P
<.001).
Subsentimeter, Konsolidasi Subpleural dalam
Kombinasi dengan Konsolidasi Lebih Besar Dari 62
anak dengan subsentimeter, konsolidasi subpleural,
23 (37%) juga memiliki konsolidasi yang lebih besar
(>1 cm) pada USG paru, dan 39 (63%) tidak (Tabel II).
Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik
dalam usia, jenis kelamin, riwayat demam, atau
temuan pemeriksaan fisik antara kedua kelompok.
Pasien dengan subsentimeter, konsolidasi subpleural
dan konsolidasi yang lebih besar secara signifikan
lebih mungkin untuk memiliki pneumonia radiografi
pasti atau kemungkinan dan menerima antibiotik di
UGD (Tabel II).
Subsentimeter Terisolasi, Konsolidasi Subpleural Tiga
puluh sembilan dari 62 pasien dengan subsentimeter,
konsolidasi subpleural (63%) tidak memiliki signifikansi
yang lebih besar (>1 cm)
56% pasti atau kemungkinan2 pna dengan CXR (n = 35)
10% pna pasti dengan CXR (n = 13)
23 % pna pasti atau kemungkinan dengan CXR (n = 29)
60% pna pasti atau kemungkinan (n =
9)
6% pna pasti (n = 7)
18% pna pasti atau kemungkinan (n =
20)
Tak satu pun dari 16 anak (41%) yang tidak diberi
resep antibiotik memiliki diagnosis pneumonia
berikutnya dalam masa tindak lanjut 2 minggu (6
berdasarkan hasil survei pengasuh negatif dan 11
berdasarkan tinjauan EMR).
Temuan Ultrasound Paru Tambahan
Anak-anak dengan subsentimeter, konsolidasi
subpleural secara signifikan lebih mungkin
dibandingkan mereka yang tidak memiliki konsolidasi
subsentimeter, subpleural memiliki konsolidasi yang
lebih besar (P <.001), B-lines (P <.001), efusi pleura
(P <.001) , dan ketidakteraturan garis pleura (P <.001).
Garis-B lebih sering pada anak-anak dengan
konsolidasi subsentimeter, subpleural dan konsolidasi
yang lebih besar dibandingkan dengan mereka yang
tidak memiliki konsolidasi yang lebih besar; namun,
adanya efusi pleura dan ketidakteraturan garis pleura
serupa pada pasien dengan subsentimeter,
konsolidasi subpleural dengan konsolidasi yang lebih
besar dan tanpa konsolidasi yang lebih besar (Tabel
III; tersedia di www.jpeds.com).
Diskusi
Dalam kohort prospektif anak-anak yang dievaluasi
untuk pneumonia, kami mengamati bahwa anak-anak
dengan subsentimeter, konsolidasi sub pleura sering
memiliki temuan radiografi
pneumonia; 35% memiliki pneumonia radiografi yang
pasti, dan 56% memiliki pneumonia radiografi yang
pasti atau mungkin. Ketika subsentimeter, konsolidasi
subpleural hadir dalam kombinasi dengan konsolidasi
yang lebih besar (>1 cm) pada USG paru, anak-anak
memiliki tingkat pneumonia radiografi pasti dan
kemungkinan tertinggi. Namun, 59% dari anak-anak
dengan subsentimeter terisolasi, konsolidasi
subpleural (yaitu, subsentimeter, konsolidasi
subpleural tanpa adanya konsolidasi yang lebih besar)
tidak memiliki temuan radiografi pneumonia, dan di
antara 16 anak yang tidak diobati dengan antibiotik,
semuanya sembuh tanpa gejala lanjutan. diagnosis
pneumonia selama periode tindak lanjut segera. Hal
ini menunjukkan bahwa mayoritas anak-anak dengan
subsentimeter terisolasi, konsolidasi sub pleura tidak
memiliki pneumonia bakteri.
Penelitian ini berfokus pada kohort anak-anak yang
menjalani evaluasi untuk dugaan pneumonia dan
secara khusus memeriksa hasil radiografi dan klinis
anak-anak dengan subsentimeter sonografi,
konsolidasi subpleural. Literatur pediatrik berisi
subanalisis konsolidasi subpleural dalam berbagai
pengaturan dan populasi pasien, meskipun ada
heterogenitas yang signifikan dalam definisi studi
pneumonia dan implikasi klinis yang disimpulkan dari
temuan sonografi ini.1,3,4,18,24 Ada perdebatan yang
sedang berlangsung mengenai apakah temuan ini
mewakili pneumonia dini atau terlewat, perubahan
virus, atau atelektasis fokal (atau mungkin semua 3).
Ada juga ukuran ukuran variabel atau sering tidak
dilaporkan untuk menentukan konsolidasi subpleural
kecil, membuat interpretasi dan aplikasi untuk
manajemen klinis sulit.6,8,22,24,31 Penelitian ini
memberikan wawasan tentang signifikansi klinis dari
kedua subsentimeter terisolasi, konsolidasi subpleura
dan kombinasi subsentimeter, konsolidasi subpleura
dengan konsolidasi yang lebih besar untuk

196 Gravel et al
April 2022 ARTIKEL ASLI

Tabel I. Pasien demografi dan karakteristik anak berdasarkan adanya subsentimeter, konsolidasi
Tidak ada subsentimeter, Subsentimeter,
konsolidasi subpleura pada USG paru (N = konsolidasi
Karakteristik 126) pada USG paru (N = 62) P value

Usia, y, median (IQR) 5.7 (3.5-11.2) 6.0 (3.4-9.0) .700 Jenis kelamin perempuan, n (%) 47 (38) 27 (44) .383 Riwayat demam, n (%) 81
(64) 42 (68) .639 Oksigen minimum saturasi, median (IQR) 97 (96-98) 95 (93-97) <.001 Temuan pemeriksaan fisik, n (%)
Rales/crackles 32 (25) 21 (34) .225 Penurunan suara nafas 27 (21) 27 (44) .002 Mengi 20 (16) 12 (19) .550
Rawat inap, n (%) 30 (24) 24 (39) .034 Tempat tidur lantai rawat inap 22 (76) 1 8 (75)
ICU atau tingkat perawatan yang lebih tinggi 7 (24) 6 (25)
hasil CXR, n (%)
Pneumonia pasti 13 (10) 22 (35) <.001* Pneumonia pasti atau kemungkinan 29 (23) 35 (56.001< Negatif 97 (77) 27 (44)
Antibiotik yang diresepkan atau diberikan di IGD, n (%) 50 (40) 35 (56) .030 Antibiotik yang diberikan untuk pneumonia 28 (22) 31 (50)
<.001

ICU, intensif unit perawatan.

*Dibandingkan dengan CXR samar-samar dan negatif.
Dibandingkan dengan CXR negatif.
Indikasi antibiotik lainnya termasuk otitis media akut, sinusitis, faringitis, dan infeksi saluran kemih.
terlewat atau negatif palsu radiografi. Ultrasonografi
paru memudahkan untuk memvisualisasikan
membimbing manajemen klinis dan terapi antibiotik
konsolidasi kecil ini dan karenanya
pada anak dengan dugaan pneumonia.
ditafsirkan lebih sensitif untuk diagnosis
Dalam literatur pneumonia pediatrik, subsentimeter,
konsolidasi sub pleura sering digambarkan sebagai pneumonia.7,9,10,19 Dengan asumsi ini, beberapa
pneumonia kecil atau awal yang memerlukan penelitian mendukung pengobatan konsolidasi
pengobatan antibiotik. Meskipun konsolidasi yang subpleural kecil ini jika perjalanan klinis berkaitan
lebih besar (>1 cm) disamakan dengan pneumonia dengan pneumonia, meskipun penelitian sebelumnya
telah menunjukkan bahwa temuan pemeriksaan dan
sonografi,1,2,4,5 subsentimeter, konsolidasi subpleural
presentasi klinis kurang dapat diandalkan untuk
sering dilaporkan sebagai gambaran pneumonia yang
 diagnosis pneumonia pediatrik.26,32 subpleural dalam kombinasi dengan konsolidasi yang
Data kami menunjukkan bahwa sejumlah besar lebih besar memiliki
anak-anak dengan sub sentimeter, konsolidasi

Tabel II yang pasti (61%) atau pasti. Karakteristik anak-anak dengan subsentimeter, konsolidasi subpleural
dikelompokkan dengan adanya konsolidasi yang lebih besar Karakteristik
subpleural tanpa konsolidasi yang lebih besar yang
(N = 39) lebih besar
Konsolidasi Konsolidasi subpleural dengan konsolidasi (N = 23) P value

Umur dalam y, median (IQR) 5.1 (2.2- 12.2) 6.6 (4.2-8.6) .457 Jenis kelamin perempuan, n (%) 14 (39) 13 (57) .134 Riwayat demam, n
(%) 25 (64) 17 (74) .425 Saturasi oksigen minimum, median (IQR) 96 (93-97) 95 (94-96) .27
Temuan pemeriksaan fisik, n (%)
Rales/crackles 12 (31) 9 (39) .502 Penurunan suara nafas 16 (41) 11 (48) . 602 Mengi 10 (26) 2 (9) .182
Rawat inap, n (%) 18 (46) 6 (26) .117 Tempat tidur lantai rawat inap 12 (67) 6 (100)
ICU atau tingkat perawatan yang lebih tinggi 6 (33) 0 (0)
Hasil CXR, n (%)
Pneumonia pasti 8 (21) 14 (61) .001* Pneumonia pasti atau kemungkinan 16 (41) 19 (83).002 Negatif 23 (59) 4 (17)
Antibiotik yang diresepkan atau diberikan di UGD, n (%) 18 (46) 17 (74) .033 Antibiotik yang diberikan untuk pneumonia, n (%) 15 (38) 16
(70) . 23

*Dibandingkan dengan CXR samar-samar dan negatif.

Dibandingkan dengan CXR negatif.
Indikasi antibiotik lainnya termasuk faringitis dan penyakit saluran pernapasan bawah yang tidak ditentukan.

, Konsolidasi Subpleural pada Pasien Anak yang Dievaluasi 197

PEDIATRISubsentimeter JURNALSonografi Pneumoniauntuk www.jpeds.com Volume 243
atau kemungkinan (83%) pneumonia pada CXR,
menunjukkan bahwa anak-anak ini berpotensi dapat
diobati secara empiris untuk pneumonia tanpa CXR.
Namun, ketika subsentimeter terisolasi, konsolidasi
subpleural diidentifikasi, angka tersebut menurun
menjadi 21% dengan pasti dan 41% dengan
pneumonia radiografi pasti atau kemungkinan (yaitu,
59% negatif untuk pneumonia radiografi). Dengan
demikian, data kami menunjukkan bahwa beberapa,
tetapi tidak semua, pasien dengan perhatian klinis
untuk pneumonia dan bukti subsentimeter, konsolidasi
subpleural akan mendapat manfaat dari pengobatan
antibiotik; CXR dapat memberikan informasi tambahan
dalam kasus ini.
Meskipun penelitian ini berfokus pada anak-anak
dengan kekhawatiran pneumonia, penting untuk
dicatat bahwa penelitian anak-anak dengan bronkiolitis
dan penyakit pernapasan virus telah melaporkan
prevalensi substansial konsolidasi subpleural, mulai
dari 25% sampai 100%.8,20-22,24,29,33 Dalam studi ini,
pasien menunjukkan perbaikan klinis tanpa anti biotik.
Beberapa penelitian juga telah melaporkan bahwa
pasien dengan bronkiolitis dan/atau infeksi saluran
pernapasan bawah akibat virus dapat memiliki
konsolidasi subpleural multipel dan kecil, yang sering
berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit.20,22,33
Temuan ini menyoroti kemungkinan etiologi
patofisiologi heterogen subsentimeter, konsolidasi
subpleural, karena atelektasis fokal dan perubahan
virus lebih mungkin terjadi pada pasien yang membaik
tanpa antibiotik.
Dua penelitian yang menggunakan ultrasonografi
paru dan bukan CXR sebagai modalitas pencitraan
awal melaporkan peningkatan 10% dalam pemberian
antibiotik pada kelompok ultrasonografi paru.3,25 Studi
ini menyoroti pentingnya menentukan relevansi klinis
konsolidasi subpleural kecil untuk memandu
penggunaan antibiotik yang tepat. Temuan kami saat
ini menunjukkan bahwa pengobatan antibiotik tidak
diperlukan pada sebagian besar anak-anak dengan
kecurigaan klinis pneumonia dan sub-sentimeter,
konsolidasi subpleural yang diidentifikasi pada USG
paru. Sebagai catatan, tidak ada anak dalam kohort
kami dengan konsolidasi subpleural kecil yang
terisolasi yang dikeluarkan dari UGD tanpa
pengobatan antibiotik yang didiagnosis dengan
pneumonia selama masa tindak lanjut.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan.
Populasi pasien kami terbatas pada anak-anak yang
menjalani CXR untuk evaluasi pneumonia, yang
membatasi penelitian pada subpopulasi spesifik dari
anak-anak dengan presentasi mengenai pneumonia.
Namun, institusi kami telah menetapkan pedoman
selama masa penelitian yang merekomendasikan
untuk mendapatkan CXRs untuk semua anak yang
diduga pneumonia, dalam upaya untuk mengurangi
penggunaan antibiotik yang berlebihan. Dengan
demikian, populasi penelitian kami mewakili sebagian
besar anak yang diperiksa untuk evaluasi pneumonia
di lokasi ini. Metodologi penelitian, dengan sampel
kenyamanan pasien yang memenuhi syarat terdaftar,
memiliki potensi bias seleksi. Sebagai bukti terhadap
bias seleksi dalam sampel kami, tingkat pneumonia
radiografi dan rawat inap dalam populasi pasien kami
serupa dengan penelitian yang lebih besar, baru-baru
ini diterbitkan dari ED kami.34
Kami juga mengakui bahwa penggunaan hasil CXR
untuk klasifikasi memiliki batasannya sendiri, terutama
keandalan antar penilai yang bervariasi dan
kemampuan yang buruk untuk membedakan penyakit
virus dari bakteri.35-37 Meskipun CXR mungkin bukan
standar emas yang ideal untuk perbandingan, ini
adalah ukuran yang paling banyak tersedia dan paling
tidak subjektif untuk membandingkan suara ultra paru
saat ini. Sejalan dengan itu, pengobatan antibiotik
adalah pada kebijaksanaan dokter yang merawat dan
kemungkinan multifaktorial. Ini mencerminkan praktik
yang khas; namun, ada kemungkinan bahwa
beberapa anak dengan konsolidasi subpleural yang
diobati dengan antibiotik tidak memiliki pneumonia
bakterial dan mungkin telah pulih sepenuhnya tanpa
antibiotik.
Data tindak lanjut kami terbatas karena kami
menggunakan laporan diri pengasuh untuk
menentukan diagnosis pneumonia selanjutnya. Tidak
mungkin bahwa ini salah mengklasifikasikan pasien
yang pengasuhnya melaporkan tidak ada diagnosis
pneumonia berikutnya atau inisiasi antibiotik setelah
kunjungan UGD. Tinjauan EMR untuk tindak lanjut
anak-anak tanpa survei pengasuh bisa melewatkan
kunjungan tindak lanjut jika perawatan diperoleh di
luar jaringan kami. Mengenai protokol pemindaian
studi, kami membatasi protokol kami pada
penggunaan transduser linier frekuensi tinggi terlepas
dari pertimbangan usia atau kebiasaan tubuh. Ini
mungkin telah mempengaruhi kemampuan kita untuk
sepenuhnya mengkarakterisasi temuan US paru-paru
pada pasien yang lebih tua atau pasien dengan indeks
massa tubuh yang lebih besar. Kami juga tidak menilai
keberadaan bronkogram dalam konsolidasi subpleural
dan menggunakan definisi ukuran 1 cm yang
dipublikasikan sebelumnya untuk menentukan
konsolidasi kecil vs besar. Masih harus ditentukan
apakah ambang ukuran ini adalah yang paling tepat
secara klinis, meskipun tampaknya secara akurat
198 Gravel dkk
April 2022 ARTIKEL ASLI
4. Pereda MA, Chavez MA, Hooper-Miele CC, Gilman RH,
Steinhoff MC, Ellington LE, dkk. Ultrasonografi paru-paru untuk
diagnosis pneumonia pada anak-anak: meta-analisis. Pediatri
2015;135:714-22.
5. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G,
Kirkpatrick AW, dkk. Rekomendasi internasional berbasis bukti
untuk USG paru di tempat perawatan. Perawatan Intensif Med
2012;38: 577-91.
6. Claes AS, Clapuyt P, Menten R, Michoux N, Dumitriu D. Kinerja
USG dada pada pneumonia pediatrik. Eur J Radiol 2017;88:
82-7.
7. Iorio G, Capasso M, Prisco S, De Luca G, Mancusi C, Lagan a
B, dkk. Lung ultrasound findings undetectable by chest
radiography in children with community-acquired pneumonia.
Ultrasound Med Biol 2018;44: 1687-93.
8. Mateos Gonz alez M, de Casasola S anchez GG, Teigell Munoz
FJ, ~ Proud K, Lourdo D, Sander JV, et al. Comparison of lung
ultrasound versus chest X-ray for detection of pulmonary
infiltrates in COVID 19. Diagnostics (Basel) 2021;11:373.
9. Milliner BHA, Tsung JW. Lung consolidation locations for optimal
lung ultrasound scanning in diagnosing pediatric pneumonia. J
Ultrasound Med 2017;36:2325-8.
10. Shah VP, Tunik MG, Tsung JW. Prospective evaluation of
mewakili konsolidasi sonografi yang tidak
divisualisasikan pada CXR.6,7,9,10
Kami menyimpulkan bahwa meskipun banyak anak
dengan sub sentimeter, konsolidasi subpleural pada
ultrasonografi paru di tempat perawatan memiliki
temuan radiografi pneumonia, sebagian besar dari
mereka adalah anak-anak yang juga memiliki
konsolidasi yang lebih besar pada ultrasonografi paru.
Sebagian kecil anak-anak dengan subsentimeter
terisolasi, konsolidasi subpleural memiliki bukti
pneumonia radiografi yang pasti. Selain itu, semua
anak dengan subsentimeter terisolasi, konsolidasi
subpleural yang dipulangkan tanpa antibiotik pulih
sepenuhnya, menunjukkan bahwa konsolidasi
subpleural kecil yang terisolasi tidak boleh meminta
pengobatan antibiotik rutin untuk pneumonia. n
Diajukan untuk publikasi 10 Sep 2021; revisi terakhir diterima 19 Nov 2021;
diterima 22 Des 2021.
Permintaan cetak ulang: Cynthia A. Gravel, MD, Boston Children's Hospital,
Division of Emergency Medicine, BCH 3066, 300 Longwood Ave, Boston,
MA 02115. E-mail: cynthia.gravel@childrens.harvard.edu
Referensi
1. Balk DS, Lee C, Schafer J, Welwarth J, Hardin J, Novack V, dkk.
Ultrasonografi paru dibandingkan dengan rontgen dada untuk
diagnosis pneumonia pediatrik: meta-analisis. Pediatr Pulmonol
2018;53:1130-9.
2. Jaworska J, Komorowska-Piotrowska A, Pomie cko A, Wi
sniewski J, Wo zniak M, Littwin B, dkk. Konsensus penerapan
ultra sound paru pada pneumonia dan bronkiolitis pada anak.
Diagnostik (Basel) 2020;10:935.
3. Jones BP, Tay ET, Elikashvili I, Sanders JE, Paul AZ, Nelson BP,
dkk. Kelayakan dan keamanan penggantian ultrasonografi paru
untuk radiografi dada saat mendiagnosis pneumonia pada
anak-anak: uji coba terkontrol secara acak. Dada
2016;150:131-8.
point-of-care ultrasonography for the diagnosis of pneumonia in
children and young adults. JAMA Pediatr 2013;167:119-25.
11. Mathis G, Blank W, Reissig A, Lechleitner P, Reuss J, Schuler A,
et al. Thoracic ultrasound for diagnosing pulmonary embolism: a
prospective multicenter study of 352 patients. Chest
2005;128:1531-8.
12. Nazerian P, Vanni S, Volpicelli G, Gigli C, Zanobetti M,
Bartolucci M, et al. Accuracy of point-of-care multiorgan
ultrasonography for the diag nosis of pulmonary embolism.
Chest 2014;145:950-7.
13. Niemann T, Egelhof T, Bongartz G. Transthoracic sonography
for the detection of pulmonary embolism–a meta-analysis.
Ultraschall Med 2009;30:150-6.
14. Bello G, Blanco P. Lung ultrasonography for assessing lung
aeration in acute respiratory distress syndrome: a narrative
review. J Ultrasound Med 2019;38:27-37.
15. Storti E, Nailescu A, Villani PG. Lung ultrasound in COVID-19
critically ill patients with acute respiratory distress syndrome. J
Cardiovasc Echogr 2020;30(Suppl 2):S11-7.
16. Biagi C, Pierantoni L, Baldazzi M, Greco L, Dormi A, Dondi A, et
al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in children
with acute bronchiolitis. BMC Pulm Med 2018;18:191.
17. Tom a P. Lung ultrasonography may not be a reliable alternative
to chest radiography in childhood pneumonia. Chest 2017;151:244.
18. Tom a P. Lung ultrasound in pediatric radiology - cons. Pediatr
Radiol 2020;50:314-20.
19. Reali F, Sferrazza Papa GF, Carlucci P, Fracasso P, Di Marco F,
Mandelli M, et al. Can lung ultrasound replace chest radiography
for the diagnosis of pneumonia in hospitalized children?
Respiration 2014;88:112-5.
20. Basile V, Di Mauro A, Scalini E, Comes P, Lofu I, Mostert M, et
al. Lung ultrasound: a useful tool in diagnosis and management
of bronchiolitis. BMC Pediatr 2015;15:63.
21. Buonsenso D, Musolino AM, Gatto A, Lazzareschi I, Curatola A,
Valentini P. Lung ultrasound in infants with bronchiolitis. BMC
Pulm Med 2019;19:159.
22. Caiulo VA, Gargani L, Caiulo S, Fisicaro A, Moramarco F, Latini
G, et al. Lung ultrasound in bronchiolitis: comparison with chest
X-ray. Eur J Pe diatr 2011;170:1427-33.
23. Lissaman C, Kanjanauptom P, Ong C, Tessaro M, Long E,
O'Brien A. Prospective observational study of point-of-care
ultrasound for diag nosing pneumonia. Arch Dis Child
2019;104:12-8.
24. Tsung JW, Kessler DO, Shah VP. Prospective application of
clinician performed lung ultrasonography during the 2009 H1N1
influenza A pandemic: distinguishing viral from bacterial
pneumonia. Crit Ultra sound J 2012;4:16.
25. Harel-Sterling M, Diallo M, Santhirakumaran S, Maxim T,
Tessaro M. Emergency department resource use in pediatric
pneumonia: point-of care lung ultrasonography versus chest
radiography. J Ultrasound Med 2019;38:407-14.
26. Shah SN, Bachur RG, Simel DL, Neuman MI. Does this child
have pneu monia?: The Rational Clinical Examination
Systematic Review. JAMA 2017;318:462-71.
27. Lipsett SC, Monuteaux MC, Bachur RG, Finn N, Neuman MI.
Negative chest radiography and risk of pneumonia. Pediatrics
2018;142: e20180236.
28. Copetti R, Cattarossi L. Ultrasound diagnosis of pneumonia in
Significance of Sonographic Subcentimeter, Subpleural Consolidations in Pediatric Patients Evaluated for Pneumonia 199
THE JOURNAL OF PEDIATRICS www.jpeds.com Volume 243
children. Radiol Med 2008;113:190-8.
29. Varshney T, Mok E, Shapiro AJ, Li P, Dubrovsky AS.
Point-of-care lung ultrasound in young children with respiratory
tract infections and wheeze. Emerg Med J 2016;33:603-10.
30. Neuman MI, Monuteaux MC, Scully KJ, Bachur RG. Prediction
of pneu monia in a pediatric emergency department. Pediatrics
2011;128:246-53. 31. Ianniello S, Piccolo CL, Buquicchio GL, Trinci
M, Miele V. First-line diagnosis of paediatric pneumonia in
emergency: lung ultrasound (LUS) in addition to chest-X-ray (CXR)
and its role in follow-up. Br J Radiol 2016;89:20150998.
32. Florin TA, Ambroggio L, Brokamp C, Rattan MS, Crotty EJ,
Kachelmeyer A, et al. Reliability of examination findings in
suspected community-acquired pneumonia. Pediatrics
2017;140:e20170310.
33. La Regina DP, Bloise S, Pepino D, Iovine E, Laudisa M, Cristiani
L, et al. Lung ultrasound in bronchiolitis. Pediatr Pulmonol
2021;56:234-9. 34. Lipsett SC, Hirsch AW, Monuteaux MC, Bachur
RG, Neuman MI.
Development of the novel pneumonia risk score to predict
radiographic pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J
2022;41:24-30. 35. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B,
Carter ER, Harrison C, et al. The management of
community-acquired pneumonia in infants and children older than 3
months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious
Diseases Society and the Infectious Diseases So ciety of America.
Clin Infect Dis 2011;53:e25-76.
36. Davies HD, Wang EE, Manson D, Babyn P, Shuckett B.
Reliability of the chest radiograph in the diagnosis of lower
respiratory infections in young children. Pediatr Infect Dis J
1996;15:600-4.
37. Johnson J, Kline JA. Intraobserver and interobserver agreement
of the interpretation of pediatric chest radiographs. Emerg Radiol
2010;17: 285-90.
Figure 1. Lung ultrasound consolidations. A, Small (<1 cm) subpleural consolidation (arrow). B, Larger (>1 cm) consolidation
with air and fluid bronchograms.

199.e1 Gravel et al
April 2022 ORIGINAL ARTICLES
 Table III. Lung ultrasound findings for children stratified by the presence of subcentimeter and larger
subpleural consolidations
subpleural consolidation consolidation without consolidation with larger
on lung ultrasound (N = 126), n larger consolidation (N = 39), n consolidation (N = 23), n (%) P
Lung ultrasound findings (%) (%) value*
No subcentimeter, Subcentimeter, subpleural Subcentimeter, subpleural

B-lines 47 (37) 32 (82) 23 (100) .04 Consolidation (>1 cm) 15 (12) 0 (0) 23 (100) n/a Pleural effusion 2 (2) 5 (13) 7 (30) .09 Pleural line
irregularity 31 (25) 21 (54) 9 (39) .263
Single subpleural consolidation n/a 28 (72) 12 (52) Multiple subpleural consolidations n/a 11 (28) 11 (48)

*Comparison of children with subcentimeter, subpleural consolidations with and without larger consolidation.

Significance of Sonographic Subcentimeter, Subpleural Consolidations in Pediatric Patients Evaluated for Pneumonia 199.e2