REFERAT STASE ADULT RECONSTRUCTION II

INFEKSI PERIPROSTETIK

OLEH:

Farry, dr.

PEMBIMBING :

Prof. Dr. Fachry A. Tandjung, dr., SpB, SpOT(K), M.Phil(Orth)

Dicky Mulyadi, dr. SpOT(K)

SMF ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RSUP DR HASAN SADIKIN
BANDUNG
2018
 1

Referat Stase Adult Reconstruction II

Judul : Infeksi Periprostetik

Nama : Farry, dr.

Pembimbing : Prof. Dr. Fachry A. Tandjung, dr., SpB, SpOT(K), M.Phil(Orth)

Dicky Mulyadi, dr., SpOT(K)

____________________________________________________________________

I. Pendahuluan

Dengan adanya peningkatan jumlah prosedur artroplasti setiap tahunnya, jumlah

komplikasi yang memerlukan operasi revisi pun ikut meningkat. Infeksi sendi periprostetik

(periprosthetic joint infection) merupakan salah satu komplikasi dan etiologi kegagalan implan

setelah artroplasti sendi, dapat mengakibatkan beban keuangan yang substansial pada sistem

layanan kesehatan dan morbiditas fisik, serta psikologis yang signifikan pada pasien.

II. Epidemiologi

Kurtz dkk menemukan kejadian PJI berkisar antara 2,0% dan 2,4% dari keseluruhan

artroplasti panggul (THA) dan artroplasti lutut (TKA). Namun studi institusi tunggal yang

menggunakan definisi PJI yang lebih tepat, melaporkan tingkat yang lebih rendah berkisar antara

0,6% sampai 0,9% . Terlepas dari kejadian PJI yang relatif rendah, beban keuangan tetap besar.

Biaya tahunan operasi revisi karena PJI ke rumah sakit di Amerika Serikat meningkat dari $320

juta pada tahun 2001 menjadi $566 juta di tahun 2009, dan diperkirakan biayanya akan melebihi

$ 1,62 miliar pada tahun 2020.

 2

III. Patofisiologi

Penempelan bakteri terhadap implan adalah langkah pertama dalam patogenesis PJI.

Bakteri yang menempel terhadap implan akan membentuk biofilm. Biofilm adalah struktur

kompleks yang terdiri dari mikroorganisme yang diselimuti makromolekul glikosidik dan

struktur pelindung lainnya.

Bukti menunjukkan internalisasi intraselular stafilokokus sebagai mekanisme yang

berkontribusi terhadap patogenesis PJI dan ketahanan terhadap pengobatan. Menurut konsep ini,

stafilokokus dapat menyerang dan tinggal di dalam sel inang, yang memfasilitasi persistensi

mikroorganisme dalam masa bertahan dengan penghindaran antibiotik. dan sistem kekebalan

tubuh. Sebagian besar PJI disebabkan oleh cocci Gram positif (Staphylococcus aureus dan

koagulase-negatif Staphylococcus). Namun ada juga kasus PJI yang disebabkan oleh bakteri

gram negatif dan jamur.

IV. Definisi dan manifestasi infeksi sendi periprostetik

Menurut Musculoskeletal Infection Society (MSIS), kriteria PJI, antara lain:

1. Adanya saluran sinus yang berhubungan dengan prostesis

2. Terdapat patogen pada kultur dari setidaknya dua sampel jaringan atau cairan yang

terpisah yang diperoleh dari sendi prostetik yang terkena

3. Empat dari enam kriteria berikut ada:

a. Peningkatan laju endap darah (LED) dan konsentrasi CRP serum

b. Peningkatan jumlah sel darah putih sinovial (WBC)

c. Peningkatan persentase neutrofil sinovial (PMN%)

d. Adanya nanah pada sendi yang terkena

 3

e. Isolasi mikroorganisme dalam kultur jaringan atau cairan periprostetik atau cairan

f. Terdapat lebih dari lima neutrofil per lapang pandang yang diamati dari analisis

histologis jaringan periprostetik pada pembesaran × 400.

PJI dini (terjadi <3 bulan setelah operasi indeks) biasanya bermanifestasi dengan nyeri

sendi akut, radang (kehangatan dan eritema), efusi sendi, dan hilangnya fungsi. Saluran sinus dan

drainase purulen juga dapat berkembang dalam beberapa kasus. PJI kronis biasanya muncul

dengan nyeri sendi kronis dan pelonggaran prostesis.

V. Diagnosis

Berdasarkan pedoman oleh American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS),

pemeriksaan untuk diagnosis PJI dimulai dengan pemeriksaan LED dan CRP karena

sensitivitasnya yang tinggi. Dengan adanya tingkat normal tes ini, infeksi "tidak mungkin",

namun tingkat tes yang abnormal harus segera melakukan penyelidikan lebih lanjut dalam

bentuk aspirasi sendi. Kombinasi serologi dan aspirasi dapat membantu konfirmasi diagnosis

PJI. Kombinasi serologi dan aspirasi bersama cukup memadai untuk diagnosis PJI pada sebagian

besar kasus. Dalam beberapa kasus, dimana PJI dicurigai namun tidak dapat dikonfirmasi, dapat

dilakukan tes tambahan seperti pencitraan nuklir.

Kultur cairan sendi yang diaspirasi dan sampel yang diambil intraoperatif memiliki peran

penting dalam diagnosis PJI. Dianjurkan agar tiga sampai lima sampel dari berbagai lokasi di

sekitar prostesis diambil untuk meningkatkan kemungkinan memperoleh hasil kultur yang

positif. PJI kultur negatif telah dilaporkan dalam 7% kasus PJI.

Sebelum penggunaan antibiotik, organisme yang tumbuh lambat, dan adanya biofilm

adalah beberapa faktor yang secara negatif mempengaruhi sensitivitas hasil kultur. Larsen dkk
 4

menyarankan beberapa strategi untuk memperbaiki metode kultur untuk diagnosis PJI. Mereka

menyarankan agar kultur yang diperoleh dari cairan yang keluar setalah pelepasan implan adalah

metode yang lebih baik dibandingkan dengan biakan yang diperoleh dari biopsi jaringan.

Temuan mereka menunjukkan bahwa kultur cairan sinovial lebih sensitif dibandingkan dengan

kultur swab intraoperatif dan kultur jaringan.

LED dan CRP adalah tes skrining standar untuk setiap pasien yang mengalami revisi

artroplasti terlepas dari penyebab kegagalan. Berdasarkan definisi PJI sebelumnya, Ghanem dkk

membuat nilai ambang batas yang ditentukan untuk LED dan CRP untuk diagnosis PJI. Mereka

menunjukkan bahwa LED 30 mm / jam dan CRP 10 mg / L memiliki sensitivitas 94,3% dan

91,1%. Menggabungkan kedua LED dan CRP meningkatkan sensitivitas menjadi 97,6%.

Namun, berdasarkan definisi baru PJI yang telah diajukan oleh MSIS, ambang batas LED dan

CRP untuk diagnosis PJI akan lebih tinggi. Dengan menggunakan definisi MSIS untuk PJI, titik

potong optimal untuk LED masing-masing adalah 48,5 mm / jam dan 36,5 mm / jam pada

panggul dan lutut. Untuk CRP, 13,5 mg / L dan 23,5 mg / L adalah nilai ambang batas pada

panggul dan lutut. Menggabungkan LED dan CRP menghasilkan sensitivitas 87,6% untuk

panggul dan 88,1% untuk lutut. Spesifisitasnya adalah 92,1% untuk panggul dan 96,4% untuk

lutut.

Pada pasien dengan tingkat LED atau CRP yang abnormal, maka perlu dilakukan aspirasi

cairan sendi untuk konfirmasi diagnosis. Bukti yang ada menunjukkan bahwa jumlah cairan

WBC synovial> 1700 sel / μL (kisaran: 1100 sampai 3000 sel / μL) atau persentase neutrofil>

65% (kisaran: 64% sampai 80%) menunjukkan adanya PJI kronis.

 5

Leukocyte esterase adalah enzim yang disekresikan oleh neutrofil aktif yang telah

bermigrasi ke tempat infeksi. Uji strip kolorimetrik untuk enzim ini telah digunakan selama

puluhan tahun untuk diagnosis infeksi saluran kemih. Warna reaksi pada strip adalah negatif

(tidak ada perubahan warna), trace, + atau ++. Penggunaan strip leukosit untuk diagnosis PJI

baru-baru ini dijelaskan oleh Parvizi dkk. Mereka menemukan sensitivitas 80,6% dan spesifisitas

100% jika ++ digunakan sebagai indikasi PJI. Nilai prediktif positif dan negatif dari pengujian

masing-masing adalah 100% dan 93,3%. Sebuah studi baru-baru ini oleh penulis lain juga

mengkonfirmasi sensitivitas dan spesifitas esterase leukosit yang tinggi. Dengan menggunakan

jumlah sel darah putih cairan sinovial yang lebih besar dari 3000 sel per mikroliter sebagai

indikator PJI, sensitivitas dan spesifisitas dari strip esterase leukosit adalah 92,9% dan 88,8%.

Bila menggunakan kultur positif untuk diagnosis PJI, sensitivitas dan spesifisitas strip esterase

leukosit masing-masing 93,3% dan 77,0%.

VI. Manajemen

Meskipun membuat diagnosis PJI yang akurat dan efisien sering menjadi tantangan

tersendiri, kesulitan terbesar adalah menentukan pemilihan metode yang optimal untuk

mengobati sendi yang terinfeksi. Saat ini ada perdebatan yang signifikan mengenai strategi

pengobatan PJI yang ideal, dan ini telah menyebabkan variasi internasional yang cukup besar

baik dalam manajemen operatif maupun non-operatif.

6.1 Irigasi dan Debridemen

Secara tradisional, irigasi dan debridement dengan pertukaran komponen prostetik

modular telah menjadi pilihan pengobatan pada PJI hematogen pascaoperasi akut dan akut.Hal

ini sebagian disebabkan oleh gagasan bahwa dengan infeksi akut, bakteri belum membentuk.
 6

lapisan biofilm glycocalyx yang tak tertembus di sepanjang komponen prostetik. Secara teoritis,

dengan melakukan irigasi dan debridemen, seseorang dapat mengurangi bakteri di sendi dan

mempertahankan implan, sehingga meminimalkan morbiditas pasien. Baru-baru ini, disarankan

bahwa tergantung pada waktu gejala infeksi, patogenisitas organisme yang menginfeksi, dan

status kekebalan pasien yang terinfeksi, irigasi dan debridemen mungkin sebenarnya bukan

prosedur awal pilihan untuk semua PJI akut.

Ada banyak kontroversi seputar virulensi organisme dan profil resistensi antimikroba

terhadap kegagalan prosedur irigasi dan debridemen. Beberapa penulis telah menerbitkan bahwa

infeksi dengan spesies Staphylococcal menyebabkan tingkat keberhasilan yang relatif rendah

yaitu 65-70% setelah irigasi dan debridemen. Infeksi oleh stafilokokus resisten methicillin telah

terbukti menghasilkan tingkat keberhasilan yang lebih rendah yaitu 16-28% setelah irigasi dan

debridemen.

6.2 Revisi Artroplasti Satu Tahap

Meskipun revisi artroplasti dua tahap merupakan pengobatan pilihan untuk PJI di

Amerika Serikat, banyak negara di Eropa telah lama menganjurkan penggunaan prosedur satu

tahap, dengan menyebutkan penurunan morbiditas, biaya lebih rendah, dan hasil yang sebanding.

Untuk memastikan hasil revisi satu tahap yang memadai, pasien yang dipilih harus sesuai dan

teknik bedah yang dilakukan harus cermat.

Mengenai seleksi pasien yang tepat, faktor host, faktor organisme, dan faktor lokal

memainkan peran penting dalam menentukan keberhasilan setelah satu tahap pertukaran.

Oussedik dkk. menggambarkan bahwa agar pasien menjadi kandidat untuk pengobatan satu
 7

tahap, mereka harus memiliki jaringan lunak yang sehat, kehilangan tulang yang minimal, dan

organisme yang diketahui menginfeksi dengan sensitivitas antibiotik.

Di Eropa, banyak keberhasilan prosedur satu tahap dikaitkan dengan sinovektomi radikal

dan debridemen jaringan lunak bersamaan dengan penambahan administrasi antibiotik sistemik

pasca operasi. Tingkat keberhasilan setelah revisi artroplasti satu tahap di Eropa mencapai

hingga 81,9%.

6.2 Revisi Artroplasti Dua Tahap

Pengobatan PJI dengan revisi artroplasti dua tahap telah digunakan selama lebih dari

empat dekade. Tahap pertama melibatkan reseksi menyeluruh terhadap semua bahan asing,

debridemen jaringan lunak yang terinfeksi di sekitarnya, dan penempatan spacer semen yang

diimpregnasi antibiotik. Tahap kedua melibatkan pengangkatan spacer dan jaringan nekrotik

tambahan, irigasi menyeluruh, dan penempatan implan prostetik baru.

Di Amerika Serikat, PJI kronis terutama diobati melalui revisi artroplasti dua tahap

dengan antibiotik IV 4 sampai 8 minggu di antara dua tahap. Namun, strategi bedah ini sekarang

digambarkan sebagai pengobatan awal untuk beberapa gejala akut PJI hematogen pasca operasi

atau infeksi akut. Secara khusus, infeksi akut pada host yang immunocompromised dengan

organisme virulensi tinggi seperti Staphylococcus aureus yang resisten methicillin (MRSA)

paling baik ditangani dengan revisi dua tahap awal. Revisi dua tahap juga direkomendasikan

untuk kasus PJI akut dimana upaya awal untuk lebih konservatif seperti irigasi dan debridemen

atau revisi satu tahap telah gagal.

Metode dua tahap ini bermanfaat karena beberapa alasan. Spacer tidak hanya

memungkinkan peningkatan stabilitas sendi, tetapi juga mencegah kontraksi jaringan lunak dan
 8

memfasilitasi prosedur reimplantasi. Sebagai tambahan, semen antibiotik lokal memungkinkan

aktivitas bakterisida tinggi secara langsung di lokasi PJI, menambah konsentrasi antibiotik

intraartikular, dan meminimalkan efek toksik sistemik dari terapi parenteral.

Pertimbangan penting saat menggunakan spacer semen adalah penggabungan antibiotik

spesifik ke dalam semen. Karena cakupan antibakterinya yang luas dan sifat pencampuran yang

baik, kombinasi antibiotik yang paling umum digunakan pada spacer adalah bubuk tobramycin

dan vankomisin dalam semen polimetilmetakrilat. Berbagai macam rasio konsentrasi antibiotik

digunakan secara internasional namun secara umum tidak lebih dari 8 g per 40 g semen untuk

meminimalkan efek samping sistemik. Sementara sebagian besar elusi antibiotik terjadi pada

hari-hari pertama setelah penempatan, beberapa penelitian menunjukkan bahwa spacer semen

lokal mencapai tingkat supratherapeutik antibiotik bahkan setelah beberapa minggu.

Salah satu aspek yang paling kontroversial dari prosedur revisi dua tahap saat ini adalah

keputusan antara menggunakan spacer statis versus mengartikulasikan. Spacer statis yang

dibentuk tangan telah menunjukkan membatasi rentang gerak dan fungsi lutut diantara kedua

tahapan, dan dapat menyebabkan hasil akhir yang lebih buruk setelah reimplantasi. Sedangkan

mengartikulasikan spacer, yang berkontur ke sendi asli menyerupai implan palsu, mendapat

dukungan baru-baru ini dengan produk komersial yang memungkinkan spacer atau peralatan

molding yang sangat efisien. Yang pertama dari spacer yang mengartikulasikan untuk menjadi

populer adalah "prostesis dengan selubung akrilik" yang diberi antibiotik, (PROSTALAC)

spacer untuk panggul. Ada beberapa keuntungan potensial untuk mengartikulasikan spacer

termasuk peningkatan mobilisasi sendi dan kepuasan pasien di antara kedua tahapan. Namun,

perbedaan biaya yang signifikan dibandingkan dengan spacer statis yang lebih murah (sekitar $

500 vs. $ 3500) telah mencegah penggunaan spacer artikulasi secara luas.
 9

Pada pasien immunocompromised yang tidak dapat mentolerir prosedur reimplantasi,

pengobatan definitif berakhir setelah reseksi prostesis yang terinfeksi atau bahkan dengan

amputasi anggota badan yang terlibat. Bagi pasien lainnya, keputusan harus dibuat kapan harus

menanam kembali implan prostetik baru. Sayangnya, tidak ada metode yang dapat diandalkan

sampai saat ini telah ditetapkan untuk memastikan pembersihan infeksi yang memadai sebelum

operasi reimplantasi. Sebuah studi oleh Kusuma dkk. menunjukkan bahwa bahkan penanda

inflamasi LED dan CRP serta jumlah sel darah merah dan diferensial sinovial tidak dapat

diandalkan dalam mendeteksi infeksi persisten. Oleh karena itu, praktik yang diterima saat ini

adalah memberi antibiotik IV sampai 8 minggu diikuti dengan aspirasi sendi. Cairan yang

diperoleh dari aspirasi kemudian dikultur untuk mengevaluasi pertumbuhan organisme apapun,

dan jika keadaan radang pasien telah menurun, maka mereka dianggap kandidat untuk operasi

reimplantasi. Selama operasi reimplantasi, sangat penting untuk mengevaluasi ruang sendi untuk

bukti visual infeksi telah tereradikasi dan mengambil beberapa sampel jaringan dan cairan untuk

kultur pascaoperasi tambahan.

Alasan utama mengapa revisi artroplasti dua tahap menjadi gold standard untuk

pengobatan PJI adalah tingkat keberhasilan dan hasil pasien yang paling baik dari pendekatan ini

bila dibandingkan dengan strategi pengobatan lainnya. Secara keseluruhan, pemberantasan

infeksi menggunakan revisi dua tahap cukup tinggi, berkisar antara 85% sampai 100% untuk

sendi panggul dan lutut, dan tidak tergantung pada jenis spacer semen yang mengandung

antibiotik yang digunakan. Kepuasan pasien dan fungsi sendi ditingkatkan terutama pada

artroplasti lutut, dengan Meek et al. menunjukkan rasa sakit dan nilai fungsional WOMAC yang

baik setelah revisi.

 10

6.4 Antibiotik Oral Jangka Panjang

Selain dapat digunakan setelah reimplantasi setelah revisi dua tahap, terapi antibiotik oral

jangka panjang dapat juga digunakan pada pasien dengan immunocompromised atau

komorbiditas yang terlalu signifikan untuk menjalani prosedur pembedahan. Pasien-pasien ini

cenderung memiliki risiko morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi jika menjalani operasi

daripada PJI mereka sendiri.

Tidak ada literatur mengenai pengobatan PJI dengan terapi antibiotik oral jangka panjang

saja tanpa intervensi bedah. Sebuah seri kasus oleh Segreti dkk. mengevaluasi 18 pasien yang

menjalani pembedahan debridemen, retensi prostesis, pemberian antibiotik intravena selama 6-8

minggu diikuti dengan penekanan antibiotik oral yang berkepanjangan.76 Mereka menemukan

15 dari 18 pasien mampu mempertahankan prostesis fungsional, dan hanya 4 pasien yang

mengalami komplikasi dan memerlukan penghentian terapi.

Studi lain oleh Rao dkk, hasil pemeriksaan dari 36 pasien yang menjalani irigasi dan

debridemen, retensi prostesis, pemberian antibiotik intravena sistemik, diikuti dengan terapi

antibiotik oral jangka panjang, rata-rata 52,6 bulan menyebabkan hasil yang baik pada 86%

pasien dengan retensi prostesis pada tindak lanjut rata-rata 5 tahun.

Penggunaan terapi antibiotik oral jangka panjang masih terbukti memberikan hasil yang

lebih baik dibandingkan terapi lainnya, namun pada pasien yang berisiko terlalu tinggi untuk

menjalani intervensi bedah, terapi antibiotik oral jangka panjang mungkin merupakan pilihan

yang paling baik.

 11

DAFTAR PUSTAKA

1. Aggarwal, V.K, Rasouli, M.R., Parvizi, J. Periprosthetic joint infection: Current concept.

Indian Journal of Orthopaedics. 2013. 47(1):10-17

2. Canale, S.T, Beaty, J.H. Campbell’s Operative Orthopaedics 12th Edition. Elsevier.

Philadelphia. 2013

3. Della Valle C, Parvizi J, Bauer TW, Dicesare PE, Evans RP, Segreti J, et al. Diagnosis of

periprosthetic joint infections of the hip and knee. Journal of American Academic of

Orthopaedic Surgery. 2010.18:760–70

4. Wroblewski BM. One-stage revision of infected cemented total hip arthroplasty. Clinical

Orthopedic Related Resolution. 1986.211:103–7

5. Fitzgerald SJ, Hanssen AD. Surgical Techniques for Staged Revision of the Chronically

Infected Total Knee Arthroplasty. Surgical Technologies International. 2012.XXI:204–11