VISI

Menjadi Rumah Sakit Islam

pilihan utama masyarakat

MISI
1. Memberikan pelayanan
kesehatan paripurna
DAFTAR OBAT HIGH ALERT
secara Islami
berdasarkan nilai-nilai
MEDICATION (HAM) DAN
tawadlu’.
2. Meningkatkan mutu
LOOK ALIKE SOUND ALIKE
pelayanan kesehatan
secara terus menerus.
(LASA)
3. Meningkatkan ilmu
pengetahuan,
ketrampilan dan sikap
terpuji karyawan.
4. Mengikuti
perkembangan ilmu
pengetahuan ilmu
pengetahuan dan
teknologi dibidang
pelayanan kesehatan.
5. Menjadikan karyawan
sebagai inovator Rumah
Sakit

NILAI
A. Nilai Budaya Kerja
TAWADLU’ :
► T epat dan Cepat
► A man dan Bermutu
► W ajib
Mengutamakan
Pasien
► A manah
► D alam Jangkauan
Seluruh Lapisan
Masyarakat
► L ingkungan Sehat
► U khuwah Islamiyah RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
Jl. Jend. A. Yani 2-4 Surabaya 60243
B. Nilai Sumber Daya Insani
Telp. (031) 828 4505, Fax. (031) 828 4486
TAWADLU’ :
Website : www.rsisurabaya.com
► T akwa
E-mail:rsiayani@yahoo.co.id
► A khlakul karimah
► W ahid

2019
► A fiah
► D akwah
► L illah
► U swatun Hasanah
 SURAT KEPUTUSAN DIREKSI
RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
Nomor :

Tentang
DAFTAR OBAT HIGH ALERT MEDICATION (HAM) DAN LOOK ALIKE SOUND ALIKE (LASA)
RS ISLAM SURABAYA

Bismillahirrohmaanirrohiim
Direksi Rumah Sakit Islam Surabaya,
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan farmasi
terutama untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam
penanganan dan penggunaan High Alert Medication (HAM) dan
Look Alike Sound alike (LASA) di RS Islam Surabaya diperlukan
adanya pembedaan obat-obatan yang termasuk dalam golongan
tersebut
b. Bahwa untuk menunjang butir (a) diatas perlu disusun daftar
obat High Alert Medication (HAM) dan Look Alike Sound alike
(LASA) RS Islam Surabaya yang ditetapkan dalam surat
keputusan direktur

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika

2. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit
5. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02
/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat
Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/
Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1197/MENKES/SK/X/2004
tentang Standar Pelayanan Farmasi Rumah Sakit
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/
SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional.
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/Menkes/SK/II/2013
tentang Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/Menkes
/SK/VI/2013 tentang Komite Nasional Penyusunan
Formularium Nasional 2013
13. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan sediaan High-alert medication
14. Peraturan Direktur RS Islam Surabaya Nomor
AY.A.SKR.948.07.15 tentang Kebijakan Pelayanan Farmasi
Rumah Sakit Islam Surabaya
Memperhatikan : Telaah Staf dari Kepala Unit Farmasi tertanggal 21 Mei 2015
perihal
permohonan SK Direktur tentang daftar obat Hight Alert Medicine
(HAM) dan Look Alike Sound Alike (LASA)

Scanned by EPSON L220

 Memutuskan :
Menetapkan :
Pertama : Daftar obat – obatan yang termasuk dalam golongan High Alert
Medication (HAM) dan Look Alike Sound Alike (LASA) RS Islam
Surabaya sebagaimana yang tercantum dalam lampiran.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal :13 Rabiul Awal 1438H
13 Desember 2016 M
Direksi,

dr. H. Samsul Arifin, MARS

Direktur

Scanned by EPSON L220

Lampiran Surat Keputusan Direksi RS Islam Surabaya

Nomor : AY.A.SKR.0227.01.19
Tanggal : 24 Jumadil Awal 1440 H./ 31 Januari 2019 M.
Tentang : Daftar Obat High Alert Medication (HAM) Look Alike Sound Alike (LASA) RS
Islam Surabaya

DAFTAR OBAT HIGH ALERT MEDICATION (HAM), ELEKTROLIT KONSENTRASI TINGGI DAN
LOOK ALIKE SOUND ALIKE (LASA)
RS ISLAM SURABAYA

A. DAFTAR OBAT HIGH ALERT

NO GOLONGAN OBAT NAMA OBAT

1 Agen Anastesi Ketamin (Ketalar), Propofol

2 Agonis Adrenergik IV (Vasokonstriksi) Epinefrin, Norepinefrin (Vascon)

3 Agen Sedasi Moderat (IV) Midazolam(Miloz/Sedacum)

Amiodarone (Cordaron), Lidocain
4 Anti aritmia
(lidodex, pehacain)
Heparin (Inviclot), fondaparinux
5 Anti Koagulan/Anti Thrombotik
(Arixtra) , Streptokinase (Fibrion)
Apidra, Lantus, Novomix, Novorapid,
6 Insulin (SC dan IV)
Levemir, Ezelin, Humalog
7 Inotropik IV Digoxin (Fargoxin)
8 Uterotonik (Bekerja di uterus) Oxytocin iv (Syntocynon)
9 Opioid/ Narkotik injeksi IV: Morphin, Pethidin, Fentanyl (Etanyl)
10 Injeksi magnesium sulfat (MgSO4) MgSO4 20% dan MgSO4 40%
11 Larutan Hipertonis Dextrose (D40%)

B. ELEKTROLIT KONSENTRASI TINGGI

NO GOLONGAN OBAT NAMA OBAT

NaCl 3%, KCl 7.46%, Natrium Bikarbonat
1 Elektrolit Pekat
8.4% (Meylon)

C. LOOK ALIKE SOUND ALIKE (LASA)

1. DAFTAR LOOK ALIKE
NO NAMA OBAT LOOK ALIKE
1 Acran inj Valisanbe inj
2 Alloris Epexol
3 Buscopan Buscopan Plus
4 D. Cenfresh C. Eyefresh
5 C. Floxa MDS C. Genta MDS - C. LFX MDS - C.Natacen MDS
6 C. Lyters ED C. Catarlent ED
7 C. Tobroson eye oint C. Hervis eye oint – C. Xitrol eye oint
8 C. Tobroson MDS C. Xytrol MDS
9 C. Vasacon MDS C. Vitrolenta MDS
 10 Ceftazidim Cefazolin
11 Combivent neb Ventolin neb
12 Erysanbe syr Sanmol syr
13 Harnal 0,2 mg Harnal OCAS
14 KA-EN 3A KA-EN 3B
15 Kendaron Theravask
16 Lapifed Lapiflox
17 Levocin inf Trichodazole inf
18 L-Zink Lapisiv
19 Novalgin inj Lasix inj
20 Prolic Erysanbe
21 Primperan inj Antrain inj
22 Wida D5 1/2 NS Wida D5 1/4 NS
23 Wida KDN1 Wida KN1
24 Ceftriaxon Cefotaxim
25 Pehacain ODR 4 mg
26 Pospargin Torasic
27 Ondancetron 4 mg Citicolin
28 Scopamin Diphenhidramin
29 Pulmicort respule Bricasma respule
30 Paracetamol infus Levofloxacin infus

2. DAFTAR SOUND ALIKE

NO NAMA OBAT SOUND ALIKE
1 3 Way Stopcock 3 Way Cathether
2 Amiloride Amlodipine
3 Asam Mefenamat Asam Tranexamat
4 Broadced Blood Set
5 C.Xitrol C.Statrol
6 Dopamin Dobutamin
7 Epinephrin Nor Epinephrin, Ephedrin
8 Glucovance Glucophage
9 Lapicef Lapifed
10 Levofloxacin Ofloxacin
11 Metformin Metronidazole
12 Oxcal Oscal
13 Piroxicam Piracetam
14 Prolic Prohelic
15 Proris Tiriz
16 Tetagam Theragran
17 Ventolin Fentanyl

3. DAFTAR MULTIPLE STRENGTH

NO NAMA OBAT LOOK ALIKE SOUND ALIKE
1 Acarbose 50 mg Acarbose 100 mg
2 Acyclovir 200 mg Acyclovir 400 mg
3 Amlodipin 5 mg Amlodipin 10 mg
4 Amoxan 250 mg Amoxan 500 mg
 5 Bactesyn 750 mg Bactesyn 1500 mg
6 Betaserc 8 mg Betaserc 24 mg
7 Biothicol 250 mg Biothicol 500 mg
8 C.Tropin 0,5% MDS C.Tropin 1% MDS
9 C.Vasacon MDS C.Vasacon-A MDS
10 Canderin 8 mg Canderin 16 mg
11 Candesartan 8 mg Candesartan 16 mg
12 Captopril 12,5 mg Captopril 25 mg, Captopril 50 mg
13 Cataflam 25 mg Cataflam 50 mg
14 Cedocard 5 mg Cedocard 10 mg
15 Cefat 250 mg Cefat 500 mg
16 Cefat syr Cefat Forte Syr
17 Cefixime 100 mg Cefixime 200 mg
18 Cefspan 100 mg Cefspan 200 mg
19 Cefspan 100 mg Cefspan 200 mg
20 Clindamycin 150 mg Clindamycin 300 mg
21 Deculin 15 mg Deculin 30 mg
22 Depakote ER 250 mg Depakote ER 500 mg
23 Divask 5 mg Divask 10 mg
24 Dulcolax supp 5 mg Dulcolax supp 10 mg
25 Dumin rectal tube 125 mg Dumin rectal tube 250 mg
26 Erysanbe 200 mg Erysanbe 500 mg
27 Exforge 5/80 mg Exforge 10/160 mg
28 Fasorbid 5 mg Fasorbid 10 mg
29 Fenofibrate 100 mg Fenofibrate 300 mg
30 Folavit 400 mg Folavit 1000 mg
31 Glimepiride 1 mg Glimepiride 2 mg, Glimepiride 3 mg, Glimepiride 4 mg
32 Glucophage XR 500 Glucophage XR 750
33 Glucovance 2,5/500 mg Glucovance 5/500 mg
34 Herbesser CD 100 mg Herbesser CD 200 mg
35 Irvask 150 mg Irvask 300 mg
36 Irbesartan 150 mg Irbesartan 300 mg
37 Lisinopril 5 mg Lisinopril 10 mg
38 Mefinal 250 mg Mefinal 500 mg
39 Meloxicam 7,5 mg Meloxicam 15 mg
40 Metformin 500 mg Metformin 850 mg
41 Metil Prednisolon 4 mg Metil Prednisolon 16 mg
42 Metrix 1 mg Metrix 3 mg, Metrix 4 mg
43 Narfoz 4 mg Narfoz 8 mg
44 Nexium 20 mg Nexium 40 mg
45 Ondancentron 4 mg Ondancentron 8 mg
46 Pantozol 20 mg Pantozol 40 mg
47 Pioglitazine 15 mg Pioglitazone 30 mg
48 Piracetam 800 Piracetam 1200
49 Propanolol 10 mg Propanolol 40 mg
50 Plantacid syr Plantacid Forte syr
51 Rifampisin 300 mg Rifampisin 450 mg, Rifampisin 600 mg
52 Risperidon 1 mg Risperidon 2 mg
53 Salbutamol 2 mg Salbutamol 4 mg
54 Sanprima Sanprima Forte
55 Simvastatin 10 mg Simvastatin 20 mg
56 Sporetik 100 mg Sporetik 200 mg
57 Tanapres 5 mg Tanapres 10 mg
58 Telmisartan 40 mg Telmisartan 80 mg
59 Tensivask 5 mg Tensivask 10 mg
60 Thyrozol 5 mg Thyrozol 10 mg
61 Uterogestan 100 Uterogestan 200
62 Valisanbe 2 mg tab Valisanbe 5 mg tab
63 Valsartan 80 mg Valsartan 160 mg
64 Viccillin 250 mg Viccillin 500 mg, Viccillin 1000 mg
65 Zanidip 5 mg Zanidip 10 mg

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal :13 Rabiul Awal 1438H
13 Desember 2016 M
Direksi,

dr. H. Samsul Arifin, MARS

Direktur

Scanned by EPSON L220

Scanned by EPSON L220