Format Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN
Prodi Keperawatan Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Makassar
T.A 2022 - 2023

Nama Mahasiswa :
Semester/Tingkat :
Tempat Paktek :
Tanggal Pengkajian :

A. Identitas
Klien DATA KLIEN

Nama /inisial klien : No rekam Medis :

Umur : Tanggal masuk RS :
Alamat : Jam Masuk :
Agama : Tanggal :
Pengkajian
Pendidikan : Jam Pengkajian :
Pekerjaan : Diagnosa Medis :
Suku : Ruang Rawat :
Status Perkawinan :

B. Pengkajian
1. Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Umum
1) Alasan masuk Rumah Sakit:

2) Keluhan utama:

3) Riwayat keluhan utama :

4) Keadaan Umum
a) Tingkat Kesadaran :
Composmentis Apatis
Samnollen letarghi

b) TTV :

1
 Tekanan Darah : mmHg Pernafasan : x/menit
o
Nadi : x/menit Suhu : C

b. Riwayat Kesehatan Lalu

1) Riwayat opname :
2) Riwayat penyakit :
3) Riwayat kecelakaan :

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

d. Riwayat Pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis
1
2
3
Dll

e. Kemampuan mengontrol kesehatan

1) Yang dilakukan bila sakit:
2) Pola hidup: (
a) Konsumsi harian :
b) Konsumsi Alkohol :
c) Aktivitas olahraga :
f. Faktor Sosial Ekonomi
1) Penghasilan :
2) Asuransi kesehatan yang digunakan :
g. Pengobatan saat ini
No Nama obat Dosis Rute Waktu fungsi
Pemberian Pemberian
1
2
3

h. Riwayat Imunisasi (pada anak)

Jenis Imunisasi Ke -1 Ke-2 Ke-3
BCG Umur : Oleh
: Komplikasi
:
Hepatitis B Umur : Oleh Umur : Oleh Umur : Oleh
: Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi
: : :
DPT Umur : Umur : Umur :
Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
Polio Umur : Umur : Umur :

2
 Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
Campak Umur : Oleh
: Komplikasi
:
Imunisasi lain yang Jelaskan
pernah dilakukan

2. Pengkajian Perkebutuhan
a. Oksigenasi
Frekuensi nafas : Hasil Pemeriksaan Fisik
kali/menit pada Paru
Bunyi nafas : Inspeksi :
(vesikuler/bronchial/bronkhov
esikuler)
Bunyi nafas tambahan : Palpasi :
(ronkhi/mengi/crackhels/whee
zing)
Kedalaman pernafasan : Perkusi :
Irama pernafasan : Auskultasi :
(regular/irregular)
(cheyne stokes/kusmaul)
Pernafasan cuping hidung : Penggunaan :
O2
Batuk : Penggunaan :
Produktif/tidak produkti WSD
Tgl pemeriksaan sputum : Trauma pada :
Hasilnya dada
Menggunakan oksigen (nasal : Ortopnea :
kanul/sungkup/masker/rebrea
thing mask/non rebreathing
mask)

Jumlah oksigen yang : Gelisah :

diberikan liter/menit
Retraksi dada : Hipoksia :
perifer
Fremitus Fokal : Clubbing :
Finger
Sesak : Penyakit :
terkait
pernafasan
Sianosis : Keluhan :
lainnya

3
b. Nutrisi
Antropometri
Berat badan sebelum sakit : Berat Badan Sekarang : Kg
Kg
Lingkar lengan atas : cm TB : cm
Lingkar kepala : cm IMT :
Lingkar perut : cm
Lingkar dada: cm

Biochemical
1) Data laboratorium
Tanggal Pemeriksaan:
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
1. Albumin Serum
2. Hematokrit
3. Hemoglobin
4. Total Limfosit
5. Zat besi
6. Transferin Serum
7. Dll

2) Data laboratorium yang abnormal: (sebutkan)

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………

3) Clinical
Rambut : Mukosa bibir :
Kedaaan kulit : konjungtiva :
Turgor kulit
Jumlah gigi : kondisi gigi/gusi :
Nyeri ulu hati : Penampilan :
lidah
Bising usus : BB menurun :
Merasa lemah : Merasa lesu :
Pembesaran tiroid : Hernia dan :
Massa pada
abdomen

4) Diet
Sebelum sakit Saat sakit
Nafsu makan
Frekuensi makan
Jenis yang dikonsumsi
Makanan yg disukai
Diet yang diberikan saat ini

4
 Pemberian makan melalui
(Infus/NGT/dll)
Sejak :

5) Energy (jelaskan kemampuan klien dalam beraktivitas

selama dirumah sakit)

6) Faktor yang mempengaruhi nutrisi :

Kemampuan mengunyah :
Kemampuan menelan :
Mual :
Muntah :
Pengetahuan tentang gizi seimbang :

7) Penilaian status gizi

c. Cairan dan Elektrolit

Pola asupan cairan
Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah Cairan masuk
Jumlah Cairan keluar

Keadaan Mukosa : Warna :

konjungtiva
Turgor kulit : Mata cekung :
Nilai Capilarry Refill : Asites :
Time (waktu
pengisisan kapiler )
Edema : Edema :
Derajat Edema : periorbital
Distensi vena Mata cekung :
jugularis
Terpasang : Ukuran NGT :
NGT/dekompresi
Mulai tanggal : Jenis cairan :
infus
Terpasang infus : Respon :TD :
kardiovaskuler Bradikardia :
terhadap Cairan Takhicardia
:
Mulai tanggal : Keluhan Lain- :
lain

Penilaian status cairan (balance cairan)

5
d. Eliminasi
Sistem urinary
Pola pembuangan urin
Frekuensi : kali/hari
Jumlah : cc
Ketidaknyamanan :
Riwayat Kelainan Kandung Kemih
Pola urin
Jumlah :
Warna :
Kekentalan :
Bau :
Distensi kandung kemih :
Retensi urin :
Hematuria :
Dysuria :
Inkontinensia urin :
Urgensi :
Penggunaan diuretic :
Penggunaan alcohol :
Tanggal terpasang kateter :
Sistostomi :
Drainage ureterostomy
Keluhan BAK lainnya :

Sistem Gastrointestinal
Pola eliminasi BAB
Frekuensi : kali/hari
Warna feses :
Konstipasi :
Penyebab konstipasi :
Penggunaan laksatif :
Peristaltic usus :
Nyeri tekan abdomen :
Massa pada abdomen :
Terdapat darah pada :
feses
Hemoroid :
Keluhan BAB Lainnya :

Sistem integument
1) Kulit
Turgor kulit :
Hidrasi :
Warna kulit :
Luka :

6
e. Istirahat tidur
Sebelum sakit Saat sakit
Jam tidur
Siang : :
Malam : :
Insomnia : :
Pertolongan untuk : :
merangsang tidur
(mendengarkan
music/membaca
buku/minum susu/dll)
Obat-obatan yang :
membantu tidur
Penyebab gangguan tidur :
(Bising/tempat
asing/cahaya
terang/suhu/peralatan tidur
yang tidak
familiar/intervensi
perawatan dan
pengobatan/teman sekamar
yang tidak cocok/
kunjungan family dan
handai taulan)
Keluhan tidur lain:

f. Aktivitas
Sebelum sakit Saat sakit
Mandi : x/hari : x/hari
Cuci rambut : x/hari : x/hari
Gosok gigi : x/hari : x/hari
/membersihkan gigi
palsu

Kaji kebersihan (bersih/kotor)

Badan :
Rambut :
Mulut (gigi,gusi , lidah) :
Kuku :
Vulva //Penis hygiene :
Keluhan saat ini :
(kulit kering , bersisik/ luka)
Luka Bakar (sebutkan dan
gambarkan lokasi luka bakar)

7
 Nilai kemampuan klien saat ini berdasarkan tingkat kemandirian sbb:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan alat
1 = menggunakan alat bantu 4 = tergantung total
2 = dibantu orang lain
Nilai kekuatan Otot :
Nilai tonus otot :
Tremor :
Postur tubuh :
Gaya berjalan :
Nilai repons cardiovaskuler terhadap latihan :
Penyakit jantung :
Edema esktremitas :
Tekanan darah dan nadi:
Berbaring duduk
Tekanan Darah MmHg x/menit
Nadi MmHg x/menit

Tekanan vena jugularis:

Pemeriksaan jantung:
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi:
Auskultasi :

g. Suhu Tubuh
0
Suhu :……………. C
Menggigil :
h. Seksualitas
Aktif melakukan hubungan :
seksual
Perubahan frekuensi dan minat :
Penggunaan kondom atau alat :
bantu seks
Masalah disfungsi seksual lain :
Laki-laki Perempuan :
Pertumbuhan rambut : Pertumbuhan rambut :
pubis : pubis
Masalah disfungsi : Nyeri saat

8
 seksual : berhubungan seksual
Ejakulasi dini : Menstruasi pertama :
pada umur :
Kelainan pada penis : Haid teratur /tidak :
(ulkus, Lama haid :
bengkak,nodul) Menopause :
Kelainan pada : Menggunakan KB : :
skrotum (ulkus,
bengkak,nodul)
Sekresi penis : Kelainan pada vagina :
(ulkus, bengkak,nodul)
Sirkum /tidak : Rabas vagina
Gangguan prostat : Kondisi Payudara :
(warna dan kondisi :
Putting susu) :
Lesi /nodul
Vasektomi : Pemeriksaan :
payudara sendiri
Pemeriksaan prostat : Mammogram :
terakhir

i. Aman dan Kenyamanan

1) Nyeri
Kaji PQRST:
Provokes (yang :
menimbulkan nyeri) :
Quality (bagaimana kualitasnya) :
Regio (dimana letaknya) :
Scala (berapa skalanya) :
Time (waktu)
Cara klien mengatasi nyeri :
Penyempitan focus : :
Mengerutkan wajah : :
Menjaga area yang sakit: :

2) Keamanan
Fungsi penglihatan :
Penggunaan kacamata/kontak :
lensa
Reaksi berkedip
Fungsi pendengaran :
Menggunakan alat bantu dengar
Penggunaan alat bantu dengar
Fungsi penciuman :
Fungsi perabaan : :
Refleks : :
Patella

9
 Bisep :
Trisep :
Kernig sign:
Babinsky
Brudinsky
Dll sebutkan
Reaksi alergi :
Perubahan sistem immune :
sebelumnya
Riwayat transfuse darah :
Gambaran reaksi :
Riwayat kecelakaan :
Fraktur /dislokasi sendi :
Artritis /gangguan sendi :
Perubahan pada tahi lalat :
Riwayat penyakit hubungan :
seksual
(PMS/HIV/AIDS/
Perilaku resiko tinggi/ seks bebas :
Gaya berjalan :
Kekuatan otot :
ROM :
Hasil kultur :
Riwayat kejang :
Cara mengontrol :
Pusing :
Kesadaran :
Postur tubuh :
Gangguan koordinasi :
Status mental :
Orientasi waktu, tempat dan orang :
Stroke/gejala stroke :
Facial drop
Memori saat ini dan masa lalu :
Menggunakan kaca mata/kontak :
lensa
Riwayat Reaksi Transfusi Darah :

j. Kebutuhan memiliki dan dimiliki

Lama perkawinan :
Tinggal serumah dengan :
Pola komunikasi dengan orang :
terdekat
Pola komunikasi dengan orang lain :
Perubahan gaya hidup :
Masalah yang sedang dihadapi :

10
 Cara menghadapi masalah :
Dukungan keluarga atau orang :
terdekat
Masalah terkait kondisi /penyakit
Keputus asaan

k. Spritual
Kegiatan keagamaan yang diikuti sebelum dirawat :
Kemampuan melaksanakan ibadah:
Berdoa :
Gaya hidup :

l. Persepsi dan kognitif

a. Orientasi /kognisi
b. Tingkat pendidikan :
c. Pengetahuan tentang penyakit
d. Orientasi tempat waktu dan orang
e. Kurang pengetahuan tentang :

3. Pengkajian Fisik
a. Kepala :
1) Inspeksi
2) Palpasi
b. Hidung
1) Inspeksi
2) Palpasi
c. Mata
1) Inspeksi
2) Palpasi
d. Telinga
1) Inspeksi
2) Palpasi
e. Mulut dan faring
1) Inspeksi
2) Palpasi

f. Leher :
1) Inspeksi
2) Palpasi
g. Dada dan paru
1) Inspeksi
2) Palpasi
3) Perkusi
4) Auskultasi
h. Abdomen
1) Inspeksi

11
 2) Auskultasi
3) Perkusi
4) Palpasi
i. Genitalia
1) Inspeksi
2) Palpasi
j. Rectum dan anus
1) Inspeksi
2) Palpasi
k. Ekstremitas atas dan bawah
1) Inspeksi
2) Palpasi
l. Status Neurologis :
1) Nervus cranialis
a) Nervus I ( olfaktorius )
b) Nervus II (optikus)
c) Nervus III (okulomotorius), N.IV (Troklearis), N.VI
(abdomen)
d) Nervus V (Trigeminus)
e) Nervus VII (fasialis)
f) Nervus IX (glasofaringeus), N.X (vagus)
g) Nervus XI (asesorius)
h) Nervus XII (hipoglosal)
2) Ekstermitas Superior :
a) Motorik
pergerakan :
kekuatan :
b) Tonus :
c) Refleks fisiologis :
- bisep :
- trisep :
- radius :
- ulna :
d) refleks putologis :
Hoffman tromer :
e) sensibilitas nyeri :
3) Ekstermitas Inferior :
a) motorik
pergerakan :
kekuatan :
b) tonus
c) refleks fisiologis
- babinsky :
- chaddock :
- gordon :
- oppenheim :
- schuffle
4) Rangsangan Meningen

12
a) kaku kuduk
b) brudzinsky I & II :
c) lassaque :
d) kernig sign

13
 TUGAS MANDIRI

1. Silahkan cari contoh kasus, dan lengkapi pengkajian : boleh liat contoh di Karya
Tulis Ilmiahnya seniorta yang ada diperpustakaan atau silahkan cari di google
2. Selanjutnya tegakkan diagnose keperawatannya pada masing-masing bagian
tersebut (buat Asuhan keperawatan).
3. Tugas ini dibuat pada kertas folio bergaris
4. Lembar pengkajian boleh dipindahkan dikertas bergaris atau diisi saja dilembar
pengkajian ini
5. Tugas dikumpul terakhir pada sipen pada tanggal 26 Juni 2023 jam 16.00
6. Buat sampul judul kasus yang dilengkapi nama dan NIM
7. Tugas ini sebagai penilaian mandiri pada mata kuliah keperawatan dasar

14