FORMAT PENGKAJIAN DATA PADA IBU MENOPAUSE

DI .................... TANGGAL .......

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS /BIODATA

Nama :
Umur : tahun
Suku / Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah Lengkap :

Nama suami :
Umur : tahun
Suku / Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah Lengkap :

B. DATA SUBJEKTIF
Pada tanggal :
Pukul :
1. Keluhan utama :
2. Riwayat menstruasi
a. Haid pertama :
b. Siklus haid : Teratur / Tidak
c. Lamanya :
d. Banyaknya :
e. Sifat darah :

3. Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan :
b. Perkawinan ke :

4. Keluhan Psikologis (Cemas, kekhawatiran, rasa takut, depresi, penolakan, dsb) :

………………………………………………………………………………..

5. Keluhan yang dirasakan (jelaskan bila ada)

a. Pusing :
b. Jantung berdebar - debar :
c. Rasa panas pada muka leher dan badan:
d. Sulit tidur :
e. Sering berkeringat :
f. Selera makan menurun :
g. Gangguan pencernaan :
h. Gangguan indera :
i. Nyeri saat berhubungan :
6. Riwayat Penyakit Degenerative
a. Diabetes melitus :
b. Hipertensi :
c. Jantung :
d. Hati :
e. Saluran pencernaan :
f. Infeksi kronis (TBC, diare) :
g. Kegemukan / Obesitas :
h. Osteoporosis :
i. Kanker :

7. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang pernah digunakan :
b. Berapa lama digunakan :

8. Riwayat alergi, intoleransi :

9. Riwayat penggunan obat :

10. Riwayat kesehatan gigi mulut/menelan, apakah menggunakan gigi palsu ? :

…………………………………………………………………………………….

11. Riwayat pekerjaan, dibantu oleh :

12. Riwayat operasi Obstetric/Gynekologi :

13. Pola kegiatan sehari-hari

a. Pola makan sehari-hari
1) Pagi :
2) Siang :
3) Malam :

b. Pola minum sehari-hari

1) Air putih berapa gelas sehari :
2) Susu berapa gelas sehari :

c. Pola eliminasi
BAB
a) Frekuensi :
b) Warna :
c) Intensitas :
d) Keluhan :
BAK, Siang : Malam :
a) Frekuensi :
b) Warna :
c) Keluhan :

d. Pola seksualitas. Keluhan :

e. Pola istirahat dan tidur
1) Siang :
2) Malam :
C. DATA OBJEKTIF (Pemeriksaan Fisik)
1. Pemeriksaan umum
a. BB :
b. TB :
c. IMT :

2. Tanda vital
a. Tekanan darah :
b. Suhu
c. Nadi :
d. Pernafasan :

3. Pemeriksaan Head to toe

a. Kepala dan muka
- Rambut :
- Muka :
- Mata :
- Mulut :
- Gigi :

b. Leher
- Pembesaran kelenjar limpe :
- Pembengkakan kelenjar tyroid :

c. Dada
- Payudara, apakah ada benjolan / Masa ? :

d. Abdomen
- Peristaltik usus :
- Nyeri tekanan supra pubic :

e. Ekstremitas
Atas
- Oedema :
- Nyeri sendi :

Bawah
- Oedema :
- Nyeri sendi :
- Varices :

f. Pemeriksaan genitalia (Jika ada indikasi) :

1) Genitalia luar
 Varices :
 Oedema :
 Luka :
 Keputihan :
 Kebersihan :

2) Genitalia dalam dengan inspekulo

Dinding vagina
 Varices :
 Luka :
  Masa :
 Pemeriksaan vagina pengambilan lendir untuk IVA dan Pap
Smear :

g. Pemeriksaan reflek
1) Reflek patella kanan :
2) Reflek patella kiri :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM)

1. Darah
- Kadar Hb :
- Golongan darah :
- Kolesterol total :
- LDL :
- HDL :
- Trigliserida :
- Gula darah :
- Ureum :
- Creatinin :
- Asam urat :

2. Urine
- Reduksi :
- Protein urine :