BAB IV

TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN DATA PADA IBU HAMIL Ny. ”.......” G P A H

DENGAN USIA KEHAMILAN ...... MINGGU
DI .................... TANGGAL .......

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS /BIODATA

Nama :
Umur : tahun
Suku / Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah Lengkap :

Nama suami :
Umur : tahun
Suku / Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah Lengkap :

Nama keluarga terdekat yang mudah di hubungi :

Alamat rumah :
No. Tlp :

B. DATA SUBJEKTIF
Pada tanggal :
Pukul :
1 Alasan Kunjungan:
2 Keluhan utama :
3 Riwayat menstruasi
a. Haid pertama :
b. Teratur / tidak :
c. Siklus :
d. Lamanya :
e. Banyaknya :
f. Sifat darah :
g. Dismenorhea :
4 Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan :
b. Perkawinan ke :
c. Umur ibu pertama kawin :
d. Setelah kawin berapa lama baru hamil :
5 Riwayat kehamilan ini
a. HPHT :
b. Usia kehamilan saat diperiksa berdasarkan HPHT:
c. Taksiran Persalinan :
d. Kekhawatiran khusus :
e. Keluhan pada
1. Trimester I :
2. Trimester II :
3. Trimester III :
f. Pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu :
g. Apakah ibu sudah tahu cara menghitung pergerakan janin:
h. Tanda bahaya / penyulit :
 i. Obat yang dikonsumsi termasuk jamu :

6 Keluhan yang dirasakan (jelaskan bila ada)

a. Rasa 5L ( lemah, letih, lunglai, lesu, lelah) :
b. Mual muntah yang lama :
c. Panas menggigil :
d. Nyeri perut :
e. Sakit kepala berat/terus-menerus :
f. Penglihatan kabur :
g. Rasa nyeri/ panas waktu BAK :
h. Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya :
i. Pengeluaran cairan pervaginam :
j. Nyeri,kemerahan, tegang pada tungkai :
k. Oedema :
7 Pola kegiatan sehari-hari
a. Pola makan
Makan sehari-hari
a) Pagi :
b) Siang :
c) Malam :
d) Buah :
Minum sehari-hari
a) Air putih berapa gelas sehari :
b) Susu berapa gelas sehari :
Perubahan pola makan yang dialami
(termasuk ngidam , nafsu makan dll ) :
b. Pola eliminasi
BAB
a) Frekuensi :
b) Warna :
c) Intensitas :
d) Keluhan :
BAK Siang : Malam :
a) Frekuensi :
b) Warna :
c) Keluhan :
c. Personal Hyegiene
a) Mandi :
b) Sikat gigi :
c) Perawatan Payudara :
d) Mengganti pakaian luar dan dalam:
d. Bodi mekanis :
e. Senam hamil :
f. Kebiasaan yang merugikan kesehatan
a) Apakah ada merokok (Ibu/suami/anggota Keluarga):
b) Minum-minuman keras :
c) Mengkonsumsi obat terlarang :
8 Pola seksualitas
a. Keluhan :
9 Pola istirahat dan tidur
a. Siang :
b. Malam :
10 Riwayat kehamilan , persalinan, nifas yang lalu dan KB
Tgl Usia Jenis Tem Peno Komplikasi Nifas Bayi Menyusui A.kontrasepsi
lahir Keha Persa Pat long
milan linan Persa persa ibu bayi Pb/ keadaan Asi disapih Jenis Lama
Linan linan BB/ Saja pemaka Diepas
Jk ian Baru
hamil
 11 Skrining imunisasi
a. TT1 : c. TT3 : e. TT5 :
b. TT2 : d. TT4 :
12 Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit
a) Jantung :
b) Hipertensi :
c) Ginjal :
d) DM :
e) Asma :
f) TBC :
g) Epilepsi :
h) PMS :
b. Riwayat alergi
a) Jenis makanan :
b) Jenis obat-obatan :
c) Riwayat transfusi darah :
c. Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa:
d. Riwayat operasi :
13 Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Jantung :
c. Hipertensi :
d. Ginjal :
e. Dm :
f. Asma :
g. TBC :
h. Epilepsi :

14 Riwayat kehamilan keluarga

a. Gemeli :
b. Lebih dari dua :
15 Riwayat biopsikososial ekonomi kultural spiritual
a. Kehamilan
a) Direncanakan :
b) Respon ibu terhadap kehamilan ini :
c) Dukungan keluarga :
d) Pengambilan keputusan dalam keluarga :
e) Tempat persalinan yang direncanakan :
f) Hubungan dengan anggota keluarga :
g) Hubungan dengan tetangga dan masyarakat :

b. Keadaan ekonomi
a) Penghasilan perbulan :
b) Penghasilan perkapita :
c. Kegiatan spiritual :
d. Persiapan P4K
a) Taksiran Persalinan :
b) Penolong Persalinan :
c) Tempat Persalinan :
d) Pendamping Persalinan :
e) Calon Pendonor darah :
f) Transportasi :
g) Tabulin :

C. DATA OBJEKTIF (Pemeriksaan Fisik)

1. Memperhatikan :
a. Emosi ibu :
b. Postur tubuh ibu :
2. Pemeriksaan umum
 a. BB sebelum hamil :
b. BB sekarang :
c. TB :
d. IMT :
e. Lila :

3. Tanda vital
a. Tekanan darah :
b. Nadi :
c. Pernafasan :
d. Suhu :

4. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
a) Kepala
- Rambut :
- Muka :
- Mata :
- Mulut :
b) Leher
- Pembengkakan kelenjar tyroid :
- Pembesaran kelenjar limpe :
c) Dada
- Pembesaran :
- Areolla mammae (pada TM I saja):
- Papilla mammae :
- Colostrum (pada TM I saja) :
- Benjolan :
- Hiperpigmentasi (TM I Saja) :
d) Abdomen
- Besar perut sesuai tua kehamilan :
- Bekas operasi :
- Striae :
- Linea :
e) Ekstremitas
Atas
- Oedema :
- Sianosis pada ujung jari :
- Tremor :
Bawah
- Oedema :
- Varices :
- Sianosis :
b. Palpasi
a) Payudara
- Pembengkakan :
b) Abdomen
1. Leopold I :
2. Leopold II :
3. Leopold III :
4. Leopold IV :

c) MC.donald :
d) TBJ :
c. Auskultasi
a) Djj :
b) Frekuensi :
c) Irama :
d) Intensitas :
 d. Perkusi
a) Reflek patella kanan :
b) Reflek patella kiri :
e. Genitalia luar (ada indikasi)
 Varices :
 Oedema :
 Luka :
 Kebersihan :
 Pengeluaran :
 Bartholini :
f. Pemeriksaan panggul dalam (ada indikasi)
a) Promontorium :
b) Linea inominata :
c) Sacrum :
d) Dinding samping panggul :
e) Spina ishiadika :
f) Cochsigia :
g) Arcus pubis :
g. Genitalia dalam dengan inspekulo (jika ada indikasi/HAP)
a. Servik
- Cairan/darah :
- Luka/lesi :
- Pembukaan :
b. Dinding vagina
- Varices :
- Luka :
- Sekat :
- Masa :

h. Pemeriksaan laboratorium
a) Darah
- Kadar Hb :
- Golongan darah :

b) Urine
- Reduksi :
- Protein urine :
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY.“ ” G2P1A0H1
DENGAN USIA KEHAMILAN MINGGU
DI PMB WELILIZARTI, S.Tr Keb TANGGAL 26 MARET 2022

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSASMENT PLANNING

Tanggal : Tanda Vital : Diagnosa:

Pukul : TD : Ibu hamil, G2P1A0H1, usia 1. (P) : Informasilan hasil pemeriksaan kepada ibu
1. Ibu mengatakan ini N: kehamilan 36-37 minggu, janin (I) : Menjelaskan kepada ibu hasilpemeriksaan bahwa kehamilan
kehamilan kedua P: hidup, tunggal, pu-ka, let-kepU, ibu sudah berjalan 9 bulan, keadaan ibu dan janin baik, tafsiran
2. Ibu mengatakan belum S: intrauterine, keadaan jalan lahir persalinan ibu pada tanggal 19 April 2021
pernah keguguran BB sebelum hamil : normal, KU ibu dan janin baik. (E) : Ibu senang dengan hasil pemeriksaan
3. HPHT : BB sekarang : Dasar :
4. Ibu mengatakan sering TB : 1. DJJ (+) 2. (P) : Jelaskan kepada ibu tentang seringnya ibu BAK
BAK IMT : 2. Ini kehamilan kedua, tidak (P) : Menjelaskan kepada ibu tentang seringnya ibu BAK, karena
Lila : pernah abortus janin yang semakin besar dan mengakibatkan tekanan pada kandung
Inspeksi : 3. Leopold I :Tinggi fundus uteri 3 kemih ibu.
Dalam Batas Normal jari dibawah procesuss xyphoideus, (E) : ibu sudah tahu tentang seringnya ibu BAK
Palpasi :
Leopold I : Tinggi fundus
uteri 3 jari dibawah procesuss
xyphoideus, pada fundus ibu
teraba lunak, bundar, tidak
melenting kemungkinan
bokong janin.
Leopold II : pada bagian
kanan perut ibu teraba keras,
memanjang,
memapan,kemungkinan
punggung janin. Pada bagian
kiriperut ibu teraba tonjolan-
tonjolan kecil kemungkinan
ekstremitas janin.
Leopold III : pada bagian
bawah perut ibu teraba keras,
bulat, melenting, masih bisa
digoyangkan, kemungkinan
kepala janin belum masuk
pada fundus ibu teraba lunak,
bundar, tidak melenting
kemungkinan bokong janin.
4. DJJ (+), frekuensi 140 x/menit,
intensitas kuat, irama teratur
5. Pada saat palpasi teraba dua
bagian besar yaitu kepala dan
bokong janin.
6. Leopold II : Pada bagian kanan
perut ibu teraba keras, memanjang,
memapan, kemungkinan punggung
janin. Pada bagian kiri perut ibu
teraba tonjolan-tonjolan kecil
kemungkinan ekstremitas janin.
Leopold III : Pada bagian bawah
perut ibu teraba keras, bulat,
melenting, masih bisa digoyangkan, f) Keluar air-air dari vagina
kemungkinan kepala janin belum
masuk PAP.
3. (P) : Berikan dukungan emosional pada ibu
(P) : Memberikan dukungan emosional kepada ibu yaitu dengan
meyakinkan ibu bahwa ibu mampu melewati proses persalinan
dengan selamat serta menganjurkan ibu untuk selalu berdoa kepada
Allah SWT agar dipermudahkan persalinannya nanti.
(E) : Ibu akan selalu berdoa untuk keselamatannya dan bayinya
4. (P) : Jelaskan tentang tanda bahaya kehamilan
(P) : Menjelaskan tentang tanda bahaya kehamilan kepada ibu
yaitu:
a) Sakit kepala yang hebat
b) Penglihatan kabur
c) Bengkak pada kaki, tangan, muka
d) Pergerakan janin kurang
e) Perdarahan pervaginam
g) Nyeri abdomenyang hebat
(E) : Ibu sudah tahu tanda bahaya kehamilan
PAP.
Leopold IV : tidak dilakukan
Mc.donald : 30 cm
TBJ : (30-11)19x155= 2945
gram
Auskultasi :
DJJ : (+)
Frekuensi : 140 x/menit
Intensitas : teratur
Irama : kuat
Perkusi :
Reflek patella kiri : (+)
Reflek patella kanan : (+)
Pemeriksaan Penunjang :
HB : 11,8 gram%
Gol,darah : A
Leopold IV : tidak dilakukan
7. Pada saat palpasi ibu tidak
merasa nyeri
8. Riwayat persalinan sebelumnya
9. Tanda-tanda vital sign dalam
batas normal dan keadaan janin
baik berdasarkan DJJ dan gerakan
janin.
Masalah :
Tidak ada
Kebutuhan :
1. Informasilan hasil pemeriksaan
kepada ibu
2. Jelaskan kepada ibu tentang
seringnya ibu BAK
3. Berikan dukungan emosional
pada ibu
4. Jelaskan tentang tanda bahaya
5. (P) : Jelaskan tentang memenuhi nutrisi dan dehidrasi
(P) :Menjelaskan tentang memenuhi nutrisi dan dehidrasi kepada
ibu dengan ibu harus mengkonsumsi karbohidrat, protein, nabati,
kalsium, mineral, serat seperti ikan, ayam, daging, telur, tahu, tempe,
kacang-kacangan, sayur, buahbuahan, susu, air putih, dll.
(E) : Ibu paham tentang memenuhi nutrisi dan dehidrasi dan akan
memenuhi kebutuhan nutrisi dan dehidrasinya.
6. (P) : Jelaskan tanda-tanda persalinan
(P) : Menjelaskan tanda-tanda persalinan kepada ibu yaitu :
a) Sakit pinggang menjalar ke ari-ari
b) sakit yang semakian sering
c) keluar lendir bercampur darah
(E) : Ibu tahu tanda-tanda persalinan
7. (P) : Jelaskan persiapan persalinan
(P) : Menjelaskan kepada ibu persiapan persalinan yaitu :
• Persiapan mental ibu akan melakukan persalinan
• Persiapan pakain ibu dan bayi
pada kehamilan
5. Jelaskan tentang memenuhi
nutrisi dan dehidrasi
6. Jelaskan tanda-tanda persalinan
7. Jelaskan persiapan persalinan
8. Anjurkan ibu kunjungan ulang
(E) : Ibu tahu apa saja yang perlu disiapkan untuk persalinan
• Persiapan surat-surat ibu
Persiapan P4K :
• Taksiran Persalinan :
• Penolong Persalinan : Bidan
• Tempat Persalinan : PMB
• Pendamping Persalinan : Suami
• Calon Pendonor Darah : Ada
• Transportasi : Ada
• Tabulin : Ada

8. (P) : Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang

(P) : Menganjurkan ibu melakukan kunjungan ulang bila sudah
ada tanda persalinan atau keluhan lainnya
(E) : Ibu akan melakukan kunjungan ulang.
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
NY.“M” G2P1A0H1 DENGAN USIA KEHAMILAN 39-40 MINGGU
DI PMBHENDRI YENNI, S.Tr Keb TANGGAL 17 APRIL 2021

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSASMENT PLANNING

KALA I Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
Tanggal : 17 April N : 82 x/menit
Pukul : 18.00 WIB P : 20 x/menit
S : 36,5 ˚C
1. Ibu mengatakan ini BB : 73 kg
kehamilan kedua TB : 158 cm
2. Ibu mengatakan tidak
pernah abortus Inspeksi :
3. Ibu mengatakan keluar Dalam batas normal
lendir bercampur darah dari
kemaluan sejak pukul Palpasi :
16.00WIB Leopold I :Tinggi fundus uteri
4. Ibu mengatakan sakit yang
semakin sering
5. Ibu mengatakan sakit
pinggang menjalar ke ari-ari
6. HPHT : 12 Juli 2020
TP : 19 April 2021
pertengahan procesuss
xyphoideus dan pusat, pada
fundus ibu terabalunak, bundar,
tidak melenting kemungkinan
bokong janin.
Leopold II : Pada bagian kanan
perut ibu teraba keras,
memanjang, memapan,
kemungkinan punggung janin.
Pada bagian kiri perut ibu teraba
tonjolantonjolan kecil
kemungkinan ekstremitas janin.
Leopold III : Pada bagian bawah
perut ibu teraba keras, bulat,
melenting, tidak bisa
digoyangkan, kemungkinan
kepala janin sudah masuk PAP.
Leopold IV : Vergen (sebagian
kepala janin masuk PAP)
Mc.donald : 30 cm
TBJ : (30-13) x 155=2635 gram
Auskultasi :
• DJJ : (+)
• Frekuensi :145x/menit
• Irama : kuat
• Intensitas : teratur

Pemeriksaan dalam :
• Pembukaan 5 cm
• Penurunan 3/5
• Ketubana (+) utuh