PEMERINTAH PROPINSI MALUKU UTARA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

BLUD RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE
Jl. Cempaka Kel.Tanah Tinggi, Telp. (0921) 3127198, Ternate
Website :http://www.chasanboesoirie.com/ E-mail:rsudchasanboesoirie@gmail.com

FORMULIR KRITERIA PASIEN KELUAR ICU

NAMA : DIAGNOSA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR /UMUR : RUANGAN :
DOKTER YANG MERAWAT : DOKTER KONSULTASN ICU :
NO   YA TIDAK
Pasien tidak lagi memerlukan alat atau obat untuk life
support
I O Masker NRM O Masker RM O Jakson rees O Ventilator    

O Dopmain O Dobutamin O Vascon O Adrenalin

Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek dan

II manfaatkelanjutan terapi intensif kecil (gagal multi organ tidak    
berespon terhadap terapi agresif

Pasien dalam kondisi stabil normal (sesuai parameter base line)

dan kemungkinan kebutuhan terapi intensif secara mendadak
kecil/kurang.
III    
Tensi : mmHg , Nadi : x/mnt, Rr : x/mnt,
Suhu C
GCS : , CVP : mmHg

Manfaat terapi intensif kecil karena penyakitnya sudah terminal,

tidak berespons terhadap terapi ICU untuk penyakit akutnya,
prognosis jangka pendek kecil dan tidak ada terapi potensial
untuk memperbaiki prognosisnya
Lain-Lain :
IV
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi kriteria untuk keluar ICU

Dr. Anestesi/ICU

(….........................................)

RM.P.12. 13u.2