Hari…….
Tanggal / jam
Diagnosa kerja
Masalah / kebutuhan
( prioritaskan )
Pemeriksaan
laboratorium radiologi laboratorium
Prosedur/tindakan
…………………………………………………………… ………………………………
…………………………………………………………… ………………………………
…………………………………………………………… ………………………………
Konsultasi
sasaran