KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RS Dr. TADJUDDIN CHALID MAKASSAR
Jalan Paccerakkang No. 67 / Jalan Pajjaiyang Daya Makassar 90241
Telepon : (0411) 512902 Faksimile : (0411) 511011
Website : www.rstc.co.id, E-mail : rs.tadjuddinchalid_makassar@yahoo.co.id

FORM KRITERIA MASUK RUANG

NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT (NICU)

Nama : ............................................ Asal Ruang Rawat : ............................

Tanggal Lahir : ............................................ Diagnosa : ...........................
No. Rekam Medik : .............................................. Dokter Konsulen NICU : .....................
DPJP : ............................................
NO KRITERIA KASUS YANG SESUAI (tandai √)
1 Berdasarkan Diagnosis
1. Sistem Kardiovaskuler Syock Kardiogenik gagguan nafas progresif

2. Sistem Pernafasan Gangguan nafas berat ynag butuh ventilator

Bayi risiko tinggi yang mengalami perburukan
pernafasan

3. Sistem Neurologis Kejang refrakter Kern Ikterus

Koma : metabolik, toksik atau anoksia

2 Berdasarkan Parameter Objektif

1. Tanda-Tanda Vital Nadi : < 80 atau > 180 kali/menit
TD sistolik arteri < 50 mmHg
Frekuensi nafas : < 30 atau > 90 kali/ment

2. Laboratorium PaO2 < 50 mmHg pH < 7,2 atau > 7,6

3. Radiografi Perdarahan intrakranial dengan tanda deficit

neourologis
Hernia diafragmatika

Makassar ......................
Dokter pengirim
 ........................................

FORM KRITERIA KELUAR RUANG

NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT (NICU)

Nama : ............................................ Asal Ruang Rawat : ............................

Tanggal Lahir : ............................................ Diagnosa : ...........................
No. Rekam Medik : .............................................. Dokter Konsulen ICU : .......................
DPJP : ............................................
NO KRITERIA GEJALA / TANDA YANG SESUAI (tandai √)
Kriteria Umum
1 1. Kondisi fisiologis Bayi Stabil gangguan nafas progresif

2. Kebutuhan monitor Tidak dibutuhkan lagi

2 Berdasarkan Parameter Objektif

1. Tanda-Tanda Vital Nadi : > 80 atau < 180 kali/menit
Frekuensi nafas : 40 - 60 kali/ment
SpO2 > 93% nasal canula

2. Laboratorium PaO2 > 60 mmHg pH 7,3 atau > 7,5

Makassar ......................

Dokter P Jawab NICU

........................................