DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM BHAYANGKARA TK-II KOTA MEDAN

Jalan KH. Wahid Hasyim No.1 Medan Tel.(061) 8220812

Nomor

Medan, 11 April 2016

Sifat

: Rahasia

Lampiran : Perihal

: Hasil pemeriksaan Jenazah

An Jotan Lumban Gaol
VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Surjit Singh Sp.F, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Bhayangkara Tk.II Kota Medan, menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Dairi Sektor Tigalingga, tertanggal delapan
april dua ribu enam belas dengan surat permintaan visum No. K/01/IV/2016/Reskrim, yang
ditandatangani oleh Yanto Nurdin Halomoan SH, pangkat AKP, NRP.71010470, maka pada tanggal
sembilan april dua ribu enam belas, pukul sepuluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di
Departemen Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Bhayangkara Tk.II Kota Medan, telah
dilakukan pemeriksaan luar dan dalam atas jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut
diatas dengan identitas sebagai berikut :...............................................................................................
Nama

: Jotan Lumban Gaol.................................................................................................

Jenis Kelamin

: Laki- laki .................................................................................................................

Umur

: Tiga puluh enam tahun...........................................................................................

Agama

: Kristen Protestan ...................................................................................................

Kewarganegaraan : Indonesia.................................................................................................................
Alamat

: Dusun Tualang Hutabaru Desa Tualang Kec. Siempat Nempu Hulu Kab. Dairi....

HASIL PEMERIKSAAN..........................................................................................................................
Label jenazah : Tidak ada......................................................................................................................
Pembungkus jenazah: Tidak ada...........................................................................................................
Penutup jenazah:....................................................................................................................................
-

Kain panjang ulos, bahan tenunan, motif garis-garis, warna merah tua, tidak berukuran dan
tidak bermerek.

Pakaian jenazah: ....................................................................................................................................

Memakai baju kemeja lengan panjang, bahan katun, motif polos, berwarna biru, tidak

berukuran, dan tidak bermerek. ..................................................................................................

Memakai celana panjang bahan keper, motif polos, berwarna abu-abu muda, ukuran panjang

tiga puluh, dan merek Top in Fashion

Memakai celana dalam,bahan katun,motif polos, berwarna putih, ukuran M, dan merek
Bontex

Perhiasan jenazah: Tidak ada ................................................................................................................

Benda disamping jenazah: Tidak ada ....................................................................................................
Tanda-tanda kematian: Lebam mayat tidak dijumpai
Kaku mayat tidak dijumpai ..
Pembusukan dijumpai pada perut....................................................................
Identifikasi Umum:...................................................................................................................................
Dijumpai sesosok mayat laki-laki dikenal, tidak berkhitan, umur tiga puluh enam tahun, panjang
badan seratus enam puluh sembilan sentimeter, warna kulit sawo matang, perawakan sedang,
rambut lurus, pendek, warna hitam dan tidak mudah dicabut serta warga Negara Indonesia
Identifikasi Khusus: Dijumpai tato pada lengan atas kiri, gambar love ,ukuran panjang sembilan
sentimeter, lebar tujuh sentimeter, jarak dari puncak bahu tujuh sentimeter, jarak dari ketiak kiri
sembilan sentimeter................................................................................................................................
PEMERIKSAAN LUAR...........................................................................................................................
Kepala :

Rambut lurus, pendek, berwarna hitam, panjang rambut depan sepuluh sentimeter,
rambut samping kanan empat sentimeter, rambut samping kiri empat sentimeter, rambut
belakang lima sentimeter, serta tidak mudah dicabut...........................................................
...............................................................................................................................................
...........Pada perabaan dijumpai tanda-tanda patah tulang tengkorak kepala atas samping

kanan.
Dahi

: Dijumpai luka robek pada dahi atas sebelah kiri, ukuran panjang empat sentimeter, lebar
dua sentimeter, kedalaman nol koma lima sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh dua
sentimeter, jarak dari telinga kiri sebelas sentimeter.
Dijumpai luka lecet pada dahi bawah sebelah kiri, ukuran panjang dua sentimeter, lebar
nol koma lima sentimeter, kedalaman nol koma lima sentimeter, jarak dari garis tengah
tubuh lima koma lima sentimeter, jarak dari telinga kiri tujuh sentimeter.

Mata : Dijumpai memar tepat pada kelopak mata bagian luar kiri dan kanan, ukuran panjang tiga
sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter
Dijumpai kedua kelopak mata bagian dalam atas dan bawah berwarna pucat
Dijumpai kedua bola mata berwarna keruh
Tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang
Dijumpai luka robek pada sudut mata bagian atas kiri, ukuran panjang satu sentimeter,

lebar nol koma lima sentimeter, kedalaman nol koma lima sentimeter, jarak dari sudut
mata kiri dua koma lima sentimeter, jarak dari telinga kiri tujuh sentimeter.
Dijumpai luka robek pada pelipis kanan setentang alis kanan, ukuran panjang tiga
sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, kedalaman nol koma lima sentimeter, jarak dari
garis tengah tubuh enam sentimeter, jarak dari telinga kanan tujuh sentimeter......................
sentimeter
Hidung : Dijumpai keluar darah dari kedua lubang hidung....................................................................
Telinga : Dijumpai luka robek pada daun telinga kanan, ukuran panjang satu sentimeter,
lebar nol koma dua sentimeter, kedalaman nol koma lima sentimeter
Dijumpai luka lecet tepat di belakang telinga kanan, ukuran panjang tiga sentimeter, lebar
dua sentimeter
Dijumpai luka robek tepat pada daun telinga kiri, ukuran panjang dua sentimeter, lebar
satu sentimeter, kedalaman nol koma lima sentimeter.
Dijumpai luka lecet tepat pada bagian bawah daun telinga kiri, ukuran panjang dua
sentimeter, lebar satu sentimeter.
Dijumpai keluar darah dari lubang telinga kanan dan kiri.
Pipi

: ...............................................................................................................................
-

Dijumpai luka lecet pada pipi atas kiri dengan ukuran 4 x 3 cm dengan jarak dari garis

tengah tubuh 7 cm dan jarak dari telinga kiri 4 cm

Dijumpai luka lecet pada pipi bawah kiri dengan ukuran 5,5 x 3 cm dengan jarak dari garis

tengah tubuh 11 cm dan jarak dari telinga kiri 3 cm

Dijumpai luka memar pada pipi kanan dengan ukuran 5 x 3 cm dengan jarak dari garis
tengah tubuh 9 cm dan jarak dari telinga kiri 2 cm

Mulut
Gigi

: Bibir berwarna biru .................................................................................................................

:Jumlah gigi geligi tiga puluh dua gigi........................................................................................
NOMENKLATUR GIGI
Rahang atas kanan
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1
Rahang bawah kanan

Rahang atas kiri

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Rahang bawah kiri

Keterangan = jumlah gigi geligi tiga puluh dua.

Rahang
Leher
Dada
Perut
Alat kelamin

:
:
:
:
:

Dijumpai tanda-tanda patah tulang rahang bagian bawah............................................

Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...........................................................................
Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...........................................................................
Dijumpai tanda-tanda pembusukan................................................................................
Jenis kelamin laki- laki .alat kelamin tidak dikhitan .Tidak dijumpai tanda-tanda

Punggung
Pinggang
Pinggul

kekerasan.......................................................................................................................
: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan..........................................................................
: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan..........................................................................
: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...........................................................................

Bokong
: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan..........................................................................
Dubur
: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan..........................................................................
Anggota gerak atas: .............................................................................................................................
-

Dijumpai luka lecet pada punggung tangan kanan dengan ukuran 6 x 7 cm

Dijumpai luka robek pada tangan kanan bagian luar dengan ukuran 2 x 0,5 cm dengan

kedalaman 0,5 cm dengan jarak dari siku 5 cm dan jarak dari puncak bahu 31 cm
Dijumpai luka memar pada lengan kanan atas bagian dalam dengan ukuran 5 x 1 cm dengan

jarak dari siku 12 cm dan jarak dari puncak bahu 13 cm

Dijumpai luka memar pada bahu atas kanan dengan ukuran 1,5 x 1 cm dengan jarak dari

garis tengah tubuh 3 cm dan jarak dari ketiak kiri 12 cm

Dijumpai luka memar pada bahu atas kanan dengan ukuran 4 x 2 cm dengan jarak dari garis

tengah tubuh 5 cm dan jarak dari ketiak kiri 10 cm

Dijumpai ujung-ujung jari kedua tangan berwarna kebiruan.......................................................

Anggota gerak bawah: .........................................................................................................................

-

Dijumpai ujung-ujung jari kedua kaki kebiruan..........

Pada perabaan, tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang........

A. PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM : .............................................................................

a. Kepala :...........................................................................................................................................
1. Kulit kepala bagian dalam
: ..................................................................................................
- Dijumpai resapan darah pada kulit kepala bagian dalam kiri dengan ukuran 5 x 4 cm
- Dijumpai resapan darah yang meluas pada kulit kepala bagian dalam kanan sampai kulit
kepala bagian dalam belakang
- Dijumpai resapan darah pada permukaan kulit kepala dari telinga kanan sampai telinga kiri
dengan ukuran 28 x 18 cm
2. Tulang tengkorak
:
- Dijumpai patah tulang tengkorak pecah berkeping dibagian belakang dan patah tulang
tengkorak dari kanan ke kiri dengan panjang 28 cm...............................................................
3. Selaput otak
: ..................................................................................................
- Dijumpai selaput tebal otak robek dengan ukuran 8 x 3 cm
- Dijumpai perdarahan di bawah subarachnoid
- Dijumpai resapan darah pada seluruh jaringan otak
4. Otak besar
: Dijumpai adanya resapan darah...............................................
5. Otak kecil
: Dijumpai adanya resapan darah...............................................
6. Batang otak
: Dijumpai adanya resapan darah...............................................
7. Dasar tengkorak
:
- Dijumpai adanya patah tulang pada basis cranii kanan dan kiri dengan ukuran masing
masing 6 cm
b. Leher :.............................................................................................................................................
1. Kulit leher bagian dalam
: Tidak dijumpai kelainan.............................................................
2. Otot leher bagian dalam
3. Pembuluh nadi leher
4. Tenggorokan
5. Kerongkongan

: Tidak dijumpai kelainan.............................................................

: Tidak dijumpai resapan darah...................................................
: Tidak dijumpai kelainan............................................................
: Pada pembukaan saluran makan bagian atas tidak dijumpai
kelainan. Tidak dijumpai sisa sisa makanan..........................
6. Tulang lidah
: Tidak dijumpai kelainan.............................................................
c. Dada : ...................................................................................
1. Kulit dada bagian dalam
: Tidak dijumpai kelainan ............................................................
2. Otot dinding dada
: Tidak dijumpai kelainan.............................................................
3. Tulang tulang iga
: Tidak dijumpai kelainan.............................................................

4. Tulang dada
: ..................................................................................................
- Tidak dijumpai tanda tanda patah tulang dada.....................................................................
- Tidak dijumpai tanda tanda kekerasan.................................................................................
- Tidak dijumpai resapan darah..................................................................................................
5. Rongga dada
: ..................................................................................................
- Tidak dijumpai adanya resapan darah.....................................................................................
- Pada pembukaan tulang dada, tidak dijumpai perlengketan paru..........................................
6. Paru : .....................................................................................................
- Dijumpai paru kolaps dan mengecil dan pada saat perabaan, paru teraba seperti spons
(krepitasi positif)
7. Jantung
: ..................................................................................................
- Dijumpai adanya cairan kuning jernih pada kantung jantung
- Pada pemeriksaan katup, otot dan pembuluh darah jantung, tidak dijumpai kelainan.
d. Perut :.............................................................................................................................................
1. Kulit perut bagian dalam
: Tidak dijumpai kelainan.............................................................
2. Otot-otot dinding perut
: Tidak dijumpai kelainan.............................................................
3. Sekat antara rongga dada dan perut : Tidak dijumpai kelainan.................................................
4. Tirai usus
: Tidak dijumpai kelainan.............................................................
5. Lambung
: Pada pembukaan kantong lambung, dijumpai sisa sisa
makanan padat, tidak berbau merangsang..............................
6. Usus
: Berwarna pucat, tidak dijumpai kelainan..................................
7. Penggantung usus
: Tidak dijumpai kelainan.............................................................
e. Hati
: Tidak dijumpai kelainan.............................................................
f. Limpa
: Tidak dijumpai kelainan.............................................................
g. Ginjal kanan
: Tidak dijumpai kelainan............................................................
h. Ginjal kiri
: Tidak dijumpai kelainan.............................................................
i. Rongga Panggul
: Tidak dijumpai kelainan.............................................................
j. Kandung kemih
: Tidak dijumpai kelainan.............................................................

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG / TAMBAHAN : ........................................................................

Telah dikirimkan sampel ke Laboratorium Forensik POLDASU berupa isi lambung untuk
pemeriksaan toksikologi................................................................................................................

KESIMPULAN.........................................................................................................................................
Dijumpai sesosok mayat laki-laki dikenal, umur tiga puluh enam tahun, panjang badan seratus
enam puluh sembilan sentimeter, warna kulit sawo matang, perawakan sedang, rambut lurus warna
hitam dan tidak mudah dicabut
Hasil pemeriksaan luar dijumpai tanda-tanda kekerasan berupa ditemukannya banyak luka pada
kepala,wajah dan tangan dan tanda-tanda patah tulang pada tulang tengkorak dan rahang bawah
Hasil pemeriksaan dalam dijumpai tanda-tanda kekerasan berupa patah tulang tengkorak dari kiri
sampai kanan dan adanya resapan darah pada kulit kepala bagian dalam, selaput otak dan seluruh
jaringan otak
Penyebab kematian korban adalah akibat adanya trauma....................................................................
PENUTUP...............................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan dan
keilmuan menurut Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP), untuk dipergunakan
bilamana perlu.........................................................................................................................................

Medan, 11 April 2016

Dokter Pemeriksa,

dr.Surjit Singh,Sp.F
NIP.19510203 198903 1 001.