DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.II MEDAN / FK USU

Jalan KH. Wahid Hasyim, 1 Medan 20154

Nomor

Medan,28 Maret 2016

Sifat

: Rahasia

Lampiran : Perihal

:Hasil pemeriksaan mayat

An. Bambang Ismayudi
VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. H. Guntur Bumi Nasution Sp.F, dokter pada Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara Tk.II Medan, menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Percut Sei Tuan selaku penyidik,
tertanggaldua puluh tujuh Maret dua ribu enam belas, No. Pol :VER/187.9/III/2016/Percut yang
ditandatangani oleh Lesman Zendrato dengan pangkat Komisaris Polisi, NRP 62090341, maka
pada tanggal dua puluh delapan Maret dua ribu enam belas, pukul sembilan lewat empat puluh lima
menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Departemen Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit
Bhayangkara Tk.II Medan, telah dilakukan pemeriksaan luar dan dalam atas mayat yang
berdasarkan surat permintaan tersebut diatas dengan identitas sebagai berikut:.................................
Nama

:Bambang Ismayudi................................................................................................

Jenis Kelamin

:Laki-laki..................................................................................................................

Umur sekitar

:32 tahun.................................................................................................................

Pekerjaan

:Supir.......................................................................................................................

Agama

:Islam.......................................................................................................................

Alamat

:Jalan Sederhana Dusun IX Seroja Sambirejo Timur Kec.Percut Sei Tuan...........

Kebangsaan

: Indonesia...............................................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN..........................................................................................................................
Label jenazah

:Tidak ada...........................................................................................................

Pembungkus jenazah :Tidak ada...........................................................................................................

Penutup jenazah

:Kain sarung bahan katun, motif kotak-kotak

Pakaian jenazah

:Tidak ada...........................................................................................................

Perhiasan jenazah

:Tidak ada...........................................................................................................

Bendadisamping

:Tidak ada ..........................................................................................................

jenazah

Tanda-tanda kematian: - Lebam mayat dijumpai pada leher bagian belakang, punggung, pinggang
tidak hilang pada penekanan.........................................................................
-

Kaku mayat dijumpai pada anggota gerak atas, anggota gerak bawah, yang mudah

dilawan..............................................................................................................................
Pembusukan tidak dijumpai .............................................................................................

Identitas Umum

: Dijumpai sesosok mayat laki-laki,berkhitan, umur tiga puluh dua tahun,

panjang badan seratus enam puluh tujuh sentimeter, perawakan sedang,
warna kulit sawo matang, rambut lurus, pendek, berwarna hitam, tidak
mudah dicabut serta warga Negara Indonesia................................................

Identitas Khusus

:Tidak ada...........................................................................................................

PEMERIKSAAN LUAR...........................................................................................................................
Kepala

: Rambut lurus, pendek, berwarna hitam, ukuran panjang rambut depan dua
sentimeter, panjang rambut samping kanan satu koma lima sentimeter,
panjang rambut samping kiri satu koma lima sentimeter, panjang rambut
belakang satu koma lima sentimeter serta tidak mudah dicabut.....................

Dahi

: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan dan patah tulang................................

Mata

: Dijumpai kelopak mata bagian dalam kiri dan kanan berwarna pucat.............

Hidung

: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan dan patah tulang................................

Pipi

: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan dan patah tulang................................

Mulut

: Permukaan bibir atas dan bawah berwarna kebiruan, dijumpai keluar buih
dari mulut, pada sudut mulut dijumpai bekas cairan yang sudah mengering
berwarna coklat kehitaman berupa garis dengan ukuran panjang empat
belas sentimeter ke arah kanan bawah dan sembilan sentimeter ke arah kiri
bawah ..............................................................................................................

Gigi

: Jumlah gigi geligi tiga puluh dua (lengkap)......................................................

NOMENKLATUR GIGI
Rahang atas kanan

Rahang atas kiri

1.8 1.71.61.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.22.3

4.84.74.6

4.4

4.3

4.2 4.1

3.1

3.2

4.5

Rahang bawah kanan

2.42.5 2.62.7

3.3

3.4

3.5

2.8
3.6

3.7

3.8

Rahang bawah kiri

Rahang

:Pada perabaan tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan dan patah tulang.........

Telinga

:Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan dan patah tulang.................................

Leher

:Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan dan patah tulang.................................

Dada

:Pada perabaan tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan dan patah tulang.........

Perut

:Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan..............................................................

Alat kelamin

:Jenis kelamin laki-laki, berkhitan.......................................................................

Punggung

:Pada perabaan tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan dan patah tulang.........

Pinggang

:Pada perabaan tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan dan patah tulang.........

Pinggul

:Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan dan patah tulang.................................

Bokong

:Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan..............................................................

Dubur

: Dubur rapat, dijumpai sisa-sisa kotoran...........................................................

Anggota gerak atas

:Dijumpai bintik-bintik hitam pada lengan atas bagian dalam sampai ketiak
kiri bawah............................................................................................................
- Dijumpai ujung-ujung jari kedua tangan berwarna kebiruan.........................

Anggota gerakbawah:Dijumpai ujung-ujung jari kedua kaki warna kebiruan.........................................

PEMERIKSAAN DALAM:......................................................................................................................
Kepala

: Pada pembukaan kulit kepala tidak dijumpai kelainan....................................

Pada pembukaan otot kepala tidak dijumpai kelainan.....................................
Pada pembukaan tulang tengkorak kepala tidak dijumpai kelainan................
Pada pembukaan selaput tebal otak tidak dijumpai kelainan..........................
Pada pembukaan selaput tipis otak tidak dijumpai kelainan............................
Pada pembukaan jaringan otak tidak dijumpai kelainan..................................
Pada pembukaan dasar tulang tengkorak tidak dijumpai kelainan..................

Leher

: Pada pembukaan kulit leher tidak dijumpai kelainan.......................................

Pada pembukaan otot leher tidak dijumpai resapan darah..............................
Pada pemotongan kedua pembuluh nadi besar leher kiri dan kanan tidak
dijumpai resapan darah....................................................................................

Saluran nafas bagian atas

:Pada pembukaan saluran nafas bagian atas dijumpai buih halus yang
sukar pecah...........................................................................................
Dijumpai lendir berwarna kehitaman.....................................................
Dijumpai sisa makanan cairan berwarna coklat kehitaman..................

Saluran makan bagian atas :Pada pembukaan saluran makan bagian atas dijumpai sisa makanan
berupa cairan berwarna coklat kehitaman............................................
Dijumpai lendir berwarna kehitaman.....................................................
Dada

:Pada pembukaan kulit dada,tebal lemak dada nol koma lima sentimeter........
Pada perabaan tidak dijumpai perlengketan keduaparu dengan dinding
rongga dada......................................................................................................

Paru

: Permukaan kedua paru kanan dan kiri berwarna merah kehitaman, pada
paru kanan dijumpai bintik perdarahan,pada pemotongan paru kanan
dijumpai cairan berwarna kehitaman bercampur buih halus sukar pecah

(tanda-tanda pembendungan), berat paru kanan lima ratus sepuluh gram,

berat paru kiri tiga ratus delapan puluh gram...................................................
Jantung

: Pada pembukaan kantung jantung dijumpai cairan warna kuning jernih.........

Pada permukaan jantung dijumpai warna merah dan licin, konsistensi
kenyal...............................................................................................................
Pada pembukaan bilik jantung kanan dijumpai panjang katup pembuluh
darah paru tujuh sentimeter.............................................................................
Pada pembukaan katup tiga daun dijumpai panjang dua belas koma lima
sentimeter.........................................................................................................
Pada pembukaan bilik jantung kiri panjang katup dua daun dijumpai
sepuluh sentimeter...........................................................................................
Panjang katup pembuluh darah besar enam koma lima sentimeter................
Pada perabaan tidak dijumpai kelainan pembuluh darah jantung...................
Berat jantung tiga ratus lima puluh gram.........................................................

Perut

: Pada pembukaan kulit perut, tebal lemak perut dua sentimeter dan tidak
dijumpai kelainan..............................................................................................

Lambung

: Pada pembukaan kantong lambung dijumpai cairan berwarna coklat

kehitaman yang berbau tidak merangsang sebanyak dua puluh mililiter........

Hati

: Pada permukaan hati dijumpai warna merah, licin, konsistensi kenyal, berat
hati seribu dua ratus gram................................................................................

Empedu
Limpa
Usus
Ginjal

:
:
:
:

Tidak dijumpai kelainan....................................................................................

Tidak dijumpai kelainan....................................................................................
Tidak dijumpai kelainan....................................................................................
Dijumpai selaput pembungkus ginjal mudah dilepas.......................................
Pada pemotongan ginjal tidak dijumpai kelainan.............................................
Berat ginjal kanan seratus empat puluh gram, berat ginjal kiri seratus enam

Rongga panggul

puluh gram........................................................................................................
: Pada pemeriksaan rongga panggul tidak dijumpai kelainan............................

PEMERIKSAAN PENUNJANG/TAMBAHAN........................................................................................
Dikirim beberapa jaringan untuk diperiksa ke Departemen Patologi Anatomi berupa jaringan
jantung, paru, hati, limpa, ginjal..............................................................................................................
Dikirim cairan isi lambung untuk diperiksa ke Departemen Toksikologi.................................................
Hasil pemeriksaan tambahan Patologi Anatomi USU............................................................................
A.Sediaan jaringan dari jantung, terdiri dari pericardium dan miokardium. Tampak sebukan sedang
sel-sel radang PMN dan MN pada lapisan pericardium, Lapisan miokardium terdiri dari otot-otot,
dengan morfologi dalam batas normal. Tampak sel-sel lemak matur diantara otot-otot
jantung.Pembuluh darah kongesti. Pada beberapa tempat tampak perdarahan interstisial..................
Kesimpulan : Radang pericardium + perdarahan interstisial dan perlemakan.......................................

B.Sediaan jaringan dari limfa dengan kapsul, tediri dari proliferasi sel-sel limfoid dengan morfologi
sel dalam batas normal.Pembuluh darah kongesti dan dilatasi. Pada beberapa tempat tampak
perdarahan interstisial.............................................................................................................................
Kesimpulan : Perdarahan interstisial diffuse + pembuluh darah dilatasi dan kongesti..........................
C.Sediaan jaringan dari hepar, terdiri dari sel-sel hepatosit, sinusoid, vena porta dan trias
porta.Tampak pelebaran sinusoid dan sel-sel lemak diantara sel-sel hepatosit.Pada beberapa
tempat tampak perdarahan interstisial. Pembuluh darah dilatasi dan kongesti.....................................
Kesimpulan : Perdarahan interstisial + perlemakan dan pelebaran sinusoid.........................................
D.Sediaan jaringan dari paru, terdiri dari alveoli-alveoli yang berdilatasi dan sebagian berisi massa
mukus sebagian ruptur. Pembuluh darah tampak dilatasi juga sebukan sel-sel radang mononuklear
yang minimal...........................................................................................................................................
Kesimpulan : Perdarahan interstisial + edema paru...............................................................................
E. Sediaan jaringan dari ginjal terdiri dari glomerulus dan tubulus-tubulus dengan morfologi dalam
batas normal. Stroma tediri dari jaringan ikat fibrous. Pada beberapa fokus tampak perdarahan
interstisial. Pembuluh darah dilatasi dan kongesti..................................................................................
Kesimpulan :Perdarahan interstisial + pembuluh darah kongesti..........................................................
KESIMPULAN.........................................................................................................................................
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki, berkhitan, umur tiga puluh dua tahun, panjang badan
seratus enam puluh tujuh sentimeter, perawakan sedang, warna kulit sawo matang, rambut lurus,
pendek, berwarna hitam, tidak mudah dicabut serta warga Negara Indonesia. Penyebab kematian
korban akibat kekurangan oksigen disebabkan penyakit yang dideritanya dan disertai tidak dijumpai
tanda-tanda kekerasan...........................................................................................................................
PENUTUP...............................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan dan
keilmuan menurut Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP), untuk dipergunakan
bilamana perlu.........................................................................................................................................
Medan,28 Maret 2016
Dokter Pemeriksa,

dr. H. Guntur Bumi Nasution,Sp.F

NIP.194806091985031001