141/F/RM/RSRP/07/2017

FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR HCU

Tanggal dan Jam masuk Ta ggal dan jam keluar
KRITERIA PASIEN MASUK
No Prioritas Kriteria
1 Pasien prioritas 1 Depresi pernafasan
Tidak butuh ventilator
Pengobatan kontinyu tertitrasi
Pasien pasca bedah kardiotorarsik
Pasien sepsis berat
Pasien keseimbangan asm basa dan elektrolit
yang mengancam nyawa

2 Pasien prioritas 2 Pasien gagal jantung - paru

Gagal ginjal akut berat
Pembedahan mayor
3 Pasien prioritas 3 Pasien dengan keganasan metastatic
di sertai penyulit infeksi
Pericardial tamponnade
Sumbatan jalan nafas
Penyakit pasien panyakit jantung
Penyakit paru terminal di sertai komplikasi
penyakit akut berat

Dokter

( ....................................)
Nama Dokter dan TandaTangan
KRITERIA PASIEN KELUAR
1 Pasien - Pasien Prioritas 1 Kebutuhan untuk terapi intensif tidak ada
lagi/tidak bermanfaat
Terapi telah gagal, sehingga prognose jangka
pendek jelek
2 Pasien - Pasien Prioritas 2 Pada pemantauan, ternyata tidak memerlukan
terapi intensif
3 Pasien - Pasien Prioritas 3
Kebutuhan terapi intensif tidak ada lagi,
kemungkinan sembuh atau manfaat dari terapi
intensif kontinyu kecil, maka mungkin dapat
di keluarkan lebih didi dari ICU
Misalnya : Pasien dengan penyakit jantung seperti
paru kronis, penyakit jantung atau liver terminal,
karsinoma yang telah menyebar luas, tidak ada
terapi potensial untuk memperbaiki programnya
 Dokter

( ................................................)
Nama dan Tanda tangan