FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN

RSIA MUTIARA BUNDA

SALATIGA
Diisi oleh perawat
Nama : No.RM : Tgl.Lahir : L/P
Tanggal : Pukul :
Ruangan :
INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN
Jenis penundaan pelayanan :
 Penundaan pelayanan dokter  Penundaan pelayanan perawat
 Penundaan pelayanan gizi  Penundaan pelayanan tindakan /
 Penundaan pelayanan farmasi operasi
 Penundaan pelayanan laboratorium
Alasan Penundaan :
 Dokter belum datang  Dokter berhalangan
 Fasilitas tidak ada  Fasilitas rusak
 Keluarga menolak/masih berunding  Petugas belum datang
 Lain-lain : ......................................................................................................................
Alternatif yang ditawarkan :

Risiko / manfaat tindakan alternative :

Risiko dan manfaat penundaan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, telah mendapatkan penjelasan dan mengerti mengenai
alasan penundaan pelayanan tersebut beserta alternative tindakan yang dapat saya lakukan.

Yang membuat pernyataan

Pasien/orangtua/suami/istri/saudara/wali Pihak Rumah Sakit

( .......................................................) ( .................................................)

Keterangan : Beri tanda ( ) pada kolom kotak kecil yang dianggap sesuai.