FORMULIR PENUNDAAN DAN KETERLAMBATAN

PELAYANAN
RUMAH SAKIT
CITRA HUSADA
MELAWI
Diisi oleh perawat
No. MR : Nama : L/P
Tanggal : Jam : Wib Tanggal lahir:
Ruangan :
INFORMASI PENUNDAAN DAN KETERLAMBATAN PELAYANAN
Jenis Penundaan dan Keterlambatan Pelayanan :
□ Pelayanan Dokter □ Pelayanan Perawat
□ Pelayanan Gizi □ Pelayanan Radiologi
□ Pelayanan farmasi □ Pelayanan Tindakan / Operasi
□ Pelayanan Labolatorium
Alasan Penundaan / Keterlambatan Pelayanan :
□ Dokter belum datang □ Dokter berhalangan
□ Fasilitas tidak ada □ fasilitas Rusak
□ Keluarga menolak/masih berunding □ Petugas Belum datang
□ lain-
lain.......................................................................................................................................
Alternatif yang ditawarkan :

Resiko /manfaat tindakan Alternatif :

Resiko dan manfaat Penundaan / keterlambatan pelayanan :

Saya yang bertandatangan dibawah ini telah mendapatkan penjelasan dan mengerti mengenai
alasan penundaan pelayanan tersebut beserta alternatif tindakan yang dapat dilakukan.

Yang membuat pernyataan Perawat

Pasien/orangtua/suami/istri/wali

( ) ( )
Keterangan : beri tanda (√) pada kolom kotak kecil yang dianggap sesuai