RSUD

PRINGSEWU FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN

Diisi Oleh Perawat :

Nama : No. RM : Tanggal lahir: L/P
Tanggal : Pukul :
Ruangan :
INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN

Jenis Penundaan Pelayanan :

Penundaan Pelayanan Dokter Penundaan Pelayanan Perawat

Penundaan Pelayanan Gizi Penundaan Pelayanan Radiologi
Penundaan Pelayanan Farmasi Penundaan Pelayanan Tindakan Operasi.
Penundaan Pelayanan Laboratorium

Alasan Penundaan Pelayanan :

Dokter belum datang Dokter berhalangan

Fasilitas tidak ada Fasilitas rusak
Keluarga menolak berunding Petuga belum datang
Laini- lain ................................

Alternative yang ditawarkan :

Resiko / manfaat tindakan alternative :

Resiko dan manfaat penundaan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, telah mendapatkan penjelasan dan mengerti mengenai alasan
penundaan pelayanan tersebut beserta alternative tindakan yang dapat saya lakukan.

Yang membuat pernyataan. Pihak RSUD Pringsewu

Pasien/orangtua/suami/isteri/saudara/wali

(..................................................) (................................................)

Keterangan : Beri tanda ( ) pada kolom kotak kecil yang dianggap sesuai