RUANG HD KELAS : NO RM :
NAMA: Jenis Kelamin : LK PR
INFORMED CONSENT
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Penanggungjawab DR.Dr.Hj KOMARIATUN SPPD,KGH,FINASIM
Pemberi Informasi
Penerima Informasi*)
*) Bila pasien tdk kompeten atau tdk mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga
terdekat
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF (Diisi pasien/Kel)
Dengan ini menyatakan Persetujuan untuk dilakukan tindakan “ pemasangan akses femoralis “
Terhadap saya bernama Umur Th
Laki-laki/perempuan, Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Kuasa.
Saksi I Saksi II
Yang Menyatakan
(........................) (.........................)
Hub Kel Perawat
(..........................)
Pasien/Wali hub, kel.......................