F.RM.05.

138

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUHAMMADIYAH

MALANG
Jl. KH. Wahid Hasyim 26, 30 Malang 65119
Telp. (0341) 326222 - 351549 Fax. (0341) 354480

FORMULIR PENUNDAAN NO RM :
KELAS/ RUANGAN : /
PELAYANAN TANGGAL : / /
PUKUL :
NAMA : L/P TANGGAL LAHIR : / / /

INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN

Jenis penundaan pelayanan:

□ Penundaan pelayanan dokter □ Penundaan pelayanan perawat
□ Penundaan pelayanan gizi □ Penundaan pelayanan tindakan/operasi
□ Penundaan pelayanan farmasi □ Penundaan pelayanan laboratorium
□ Lain-lain................................................................

Alasan penundaan pelayanan:

□ Dokter belum datang □ Dokter berhalangan hadir
□ Fasilitas tidak ada □ Fasilitas rusak
□ Keluarga pasien menolak/masih berunding □ Petugas belum datang
□ Lain-lain................................................................

Alternatif yang ditawarkan :

Risiko/manfaat tidakan alternatif :

Risiko/manfaat penundaan :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, telah mendapatkan penjelasan dan telah mengerti

terkait alasan penundaan pelayanan tersebut serta alternatif, risiko, dan manfaat dari tindakan.

Yang membuat pernyataan

Pasien/orangtua/suami/istri/saudara/wali Pihak Rumah Sakit

(..............................................................) (..............................................................)