*This is an autogenerated form

Borang PCR No. Siri : GFL25395

BORANG MAKLUMAT PEMERIKSAAN PESAKIT

Tarikh : 28/12/2021 Masa : 3.00 PM

MAKLUMAT PERIBADI
Nama Penuh Watizah Binti Alwi

Umur / Jantina 21 | Perempuan | Bangsa :Dusun

UR
No IC / Passport
Dokumen Pengenalan : Pesakit Sendiri | Ibubapa | Penjaga

No. HP/ Rumah 0189620939

Alamat Tetap (Penuh) KG SURAU BARU JLN NUMBAU

Pekerjaan Suri rumah tangga | Tempat Bertugas : ________________

Sejarah Penyakit nil

SIMPTOM
Symptoms : Asymptomatic
Started since :

SEJARAH KE LUAR NEGARA / KE LOKASI WABAK/ KLUSTER/ KONTAK

Nama Kawasan/Negara : ____________________________________ (Tarikh Lawatan : _____________________________)

Kontak Positif : Ya / Tidak / Tidak Pasti (Tarikh : _____________)

Hubungan dengan Kontak : Keluarga / Kawan / Tempat Kerja / Orang Awam

Jelaskan :
Risk Factor : SCREENING BEFORE ROOMING IN
Category : Caretaker
Diagnosis :
Tujuan Saringan: on ,
Swab Details : Second Swab
Admission Details :
Primary Team : HASHWANI SUBRAMANIAM from Emergecy

TANDA VITAL DAN PEMERIKSAAN FIZIKAL (Isikan Jika Relevan)

BP: HR: SpO2: Temp: RR: Pain Score:

Keadaan: sedar / lemah Pernafasan: baik / lelah

Jantung: Paru-paru:

Pemeriksaan sistem lain:

Status mengandung (bagi perempuan): Ya / Tidak | LNMP _________________________

Nama Pakar Kecemasan dirujuk: Barcode

Tandatangan & Cop Pemohon Sampel diambil oleh :

HASHWANI SUBRAMANIAM
MMC 89458
Emergecy

*Borang harus ditandatangani dan di-cop oleh pemohon

*This is an autogenerated form

PER. PAT 301

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
PERKHIDMATAN PATOLOGI
HOSPITAL WANITA & KANAK-KANAK SABAH

1. Nama Watizah Binti Alwi

0189620939 2. No. Pendaftaran : GFL25395
3. No. K/P UR 4. Jantina: Perempuan
5. Umur: 21 6. Keturunan: Dusun 7. Jabatan: Emergecy
8. Tarikh Masuk Wad 9. Pekerjaan 10. Taraf Perkahwinan 11.
12. No. Laporan Dahulu : 13. Butiran Penting
14. Ringkasan Klinikal Jaundice
Lymphadenopathy
Risk Factors : SCREENING BEFORE ROOMING IN
Hepatomegaly
Category : Caretaker Splenomegaly
Diagnosis : Bleeding Tendency
History of Transfusion
Tujuan Saringan: on
Hematinics____________________________
Swab Details : Second Swab
Drug/Chemical History ___________________
Admission Details :
Data Makmal Terdahulu
Primary Team : HASHWANI SUBRAMANIAM from Emergecy
Hb __________________________________

Platelet_______________________________

TWDC _______________________________

15. Diagnosis :

16. Kategori Permohonan / Jenis Ujian

Patologi Kimia Klinikal Hematology Histo/Saitologi Mikroimunologi
B. Sugar Bld Count PBP Specimen Specimen Ujian
B. Urea ESR BM. Asp
S. Elec BFMP Hn. Analysis
B. Gases U. Sugar Coagulation
S. Bilirubin U. Alb
LFT UFEME
Se. Creat Stool Feme

Lain-lain : VTM (OPS/NPS) rtPCR for SARS-CoV-2

17. Pengambilan Specimen Tarikh : 28/12/2021

18.
Nama Doktor : HASHWANI SUBRAMANIAM
MMC : 89458
No. Tel : 0102012093

19. Tarikh : 28/12/2021

Tandatangan dan cop doktor

*Borang harus ditandatangani dan di-cop oleh pemohon