RSIA AMALIA SIDAYU

JL. Raya Deandles Rt 01, Rw 01 Golokan,Sidayu,Gresik,61153

Tlp (031)99112451
Email: rsiaamaliasidayu@gmail.com

No. ID :
No. RM :
Nama Pasien :
Nama Ibu Kandung :
PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

PEMBERIAN INFORMASI
JENIS TINDAKAN: TRANSFUSI DARAH

Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
Diberikan pada waktu Tanggal : Jam :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Pengertian Transfusi Darah Suatu proses memasukkan komponen darahdari orang
sehat (Donor) kedalam tubuh orang sakit (Pasien) secara
intravena.
2 Jenis Darah / Komponen Komponen darah yang tersedia sebagai berikut :
Darah  Darah penuh (Whole Blood)
 Packed Red Cell (PRC)
 Thrombocyte Concentrate (TC)
 Fresh Frozen Plasma (FFP)
 Cryoprecipitate
 Darah merah cuci (Washed Red Cell)
Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai
indikasi.
3 Tujuan / Indikasi Transfusi  Anemia karena perdarahan akut.
Darah  Anemia kronik.
 Perdarahan karena kekurangan komponen darah
(trombosit, factor pembekuan)
 Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat
diberikan plasma substitute atau larutan albumin
4 Risiko / Komplikasi Komplikasitransfusi darah dapat dibedakan atas :
1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh :
a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi
transfusi)
b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari
komponen darah dan infeksi)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi :
a. Komplikasi segera (immediate)
b. Komplikasi tertunda (delayed)
5 Tata Cara 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada
darah vena 5 ml untuk contoh darah.
Jika jarak antara 2 kali 1transfusi lebih dari 24 jam,
diperlukan contoh darah baru.
2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke Unit
Transfusi Darah/PMI.
3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan
prosedur transfusi darah.
4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai
dengan kebutuhan medis dari pasien tersebut.
6 Lain-lain 1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien
dan/atau keluarga pasien termasuk darah transfusi yang
sudah dipesan dan/atau dibeli meskipun tidak
 terpakai/sisa yang dikarenakan keadaan pasien.
2. …………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………....
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter………………........................................ telah menerangkan Tandatangan
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ………………………………………….. Tandatangan

telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta
telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalahwali atau keluarga terdekat
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : _____________________________________________________________________________
Umur : __________________________________________ tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan _____________________________________________
terhadap saya atau __________________________________saya)*
Nama : _____________________________________________________________________________
Umur : ____________________________________________tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian informasi pada
halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Lamongan, _________________, jam______

Yang menyatakan)*, Saksi,

(__________________) (_________________)(__________________)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : _____________________________________________________________________________
Umur : ____________________________________________tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan __________________________________________

terhadap saya/__________________________________saya)*
Nama : _____________________________________________________________________________
Umur : ____________________________________________tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian informasi pada
halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbulapabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya
bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan
kedoktreran tersebut.

Lamongan, tanggal ________________, jam______

Yang menyatakan)*, Saksi,

(__________________) (_________________)(__________________)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalahwali atau keluarga terdekat
**) Coret yang tidak perlu

Hal. 2