NRM

Nama
Jenis Kelamin
Tgl Lahir

RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA

Jl. Perumnas Teluk No. 42 Rt 007 Rw 003 Kel. Teluk
Kec. Purwokerto Selatan Telp. (0281) 6847366

:
:
:
:

FORMULIR PERSETUJUAN PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Nama Pasien

No. Rekam Medik : ..

Tanggal lahir

Jenis Kelamin

Diagnosa

: Laki-laki/Perempuan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama
:..
Tanggal lahir/Umur
: ./.tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat
: .
No Telp
: ..No KTP/SIM : ..
Hubungan dengan pihak yang mewakili :

telah membaca atau dibacakan keterangan pada form edukasi transfusi darah dan telah dijelaskan hal hal terkait mengenai
prosedur transfusi darah yang akan dilakukan terhadap diri saya sendiri / pihak yang mewakili *), sehingga saya :

Memahami alasan saya/pihak yang saya wakili memerlukan darah dan produk darah
Memahami risiko yang mungkin terjadi saat atau sesudah pelaksaan pemberian darah dan produk darah
Memahami alternatif pemberian darah dan produk darah

dan saya menyatakan untuk

SETUJU

atas pemberian darah dan produk darah terhadap diri saya sendiri/pihak yang saya wakili.
......,tanggaljam.
Yang Menyatakan

Dokter

( .. )
( .. )
*) Coret pada pernyataan yang tidak sesuai

Saksi I

( .. )

Saksi II

( .. )

RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA

Jl. Perumnas Teluk No. 42 Rt 007 Rw 003 Kel. Teluk
Kec. Purwokerto Selatan Telp. (0281) 6847366

NRM
Nama
Jenis Kelamin
Tgl Lahir

:
:
:
:

FORMULIR PENOLAKAN PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Nama Pasien

No. Rekam Medis :

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Diagnosa

: Laki-laki/Perempuan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama
:..
Tanggal lahir/Umur
: ./.tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat
: .
No Telp
: ..No KTP/SIM : ..
Hubungan dengan pihak yang mewakili :

telah membaca atau dibacakan keterangan pada form edukasi transfusi darah dan telah dijelaskan hal hal terkait mengenai
prosedur transfusi darah yang akan dilakukan terhadap diri saya sendiri / pihak yang mewakili *), sehingga saya :

Memahami alasan saya/pihak yang saya wakili memerlukan darah dan produk darah
Memahami risiko yang mungkin terjadi saat atau sesudah pelaksaan pemberian darah dan produk darah
Memahami alternatif pemberian darah dan produk darah

dan saya menyatakan untuk

TIDAK SETUJU

atas pemberian darah dan produk darah terhadap diri saya sendiri/pihak yang saya wakili.
......,tanggaljam.
Yang Menyatakan

Dokter

( .. )
( .. )
*) Coret pada pernyataan yang tidak sesuai

Saksi I

( .. )

Saksi II

( .. )