MAKTAB RENDAH SAINS MARA PENGKALAN HULU

KM 1, JALAN BALING
33100 PENGKALAN HULU No. Telefon : 044778427
PERAK DARUL RIDZUAN. No. Faks : 044778489

Rujukan kami : MARA/MRSMPH/500-1/1/1

Tarikh :

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya : ...........................................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ..........................................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................................
........................................................................................................................
No. Telefon : .................................................

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : ………………………………………………………………………………...

Tingkatan : …………………… No KP / Surat Lahir :……………………………………
MRSM : ………………………………..

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program : ………………………………………………………………………………...

Tarikh : …………………………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………………………
Anjuran : …………………………………………………………………………………

Saya juga membenarkan anak jagaan saya untuk menaiki kenderaan guru pengiring (sekiranya perlu) seperti
berikut:

Nama Guru Pengiring : ……………………………………………………………………………

No Pendaftaran Kenderaan : ………………………………………………………………………

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru / Pegawai / Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam
masa latihan /perkhemahan atau perjalanan /semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru / Pegawai / Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Dengan ini
juga, saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-
undang/makhamah terhadap pihak Maktab/MARA ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan
program/aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap
anak/ jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan. Saya juga mengaku bahawa anak saya
ADA / TIDAK ADA* mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA * menghidap penyakit
kronik / berjangkit. Nyatakan (jika ada) ………………………………………………………………………..
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .............................................................................

Nama : .........................................................................................
Tarikh : .........................................................................................

DISAHKAN OLEH PENGETUA/TIMBALAN PENGETUA

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan :…………………………………….
Nama :…………………………………….
No Kad Pengenalan :……………………………….
Tarikh : ……………………………………
Cop Rasmi : …………………………………...