BORANG TPKA‐4 

KOPERASI KESATUAN GURU‐GURU MELAYU MALAYSIA BARAT BERHAD 
No. TPKA :  
Bangunan KGMMB, No. 720, Jalan Sentul, 51000 Kuala Lumpur. 
Tel : 03-4041 1723 / 03-4041 1725 Fax : 03-4041 1730   …...…………………………… 
Laman web www.kopkgmmb.com.my Emel : tpka@kopkgmmb.com.my 

PERMOHONAN TABUNG PENDIDIKAN DAN KEBAJIKAN ANGGOTA & STAF 

ABU BAKAR BIN OTHMAN 680218-02-5895

Nama Pemohon(Anggota/Pewaris) : …….……………………………………………………….………………………………..............................No. K/P : ……………….……..………….…..…………  
31530 kgmmbpls@gmail.com 09114-41-00004091-0
No. Anggota : ………………………… Emel : ………………………………………………………….…………………………. No Akaun BSN(Jika ada) :……………………...……………….…………………. 
SK ABI, 01000 KANGAR, PERLIS
Alamat Sekolah/Rumah : ………..……..….……………..…...………….….…………..…………………………………...………………………………………...…………………………...………………………..... 
04-976 0912 013-4354610
…………..…………………..………..……………...…………………………....…………………....…..…………No Tel :………………………………………….. Tel Bimbit : …………………………..…………….. 

Dokumen Yang Perlu Disertakan 
Bil  Tuntutan  Maklumat Tuntutan 
Salinan Yang Disahkan oleh Ketua Jabatan 

1  Melanjutkan Pelajaran 
I.  Anggota/Suami/Isteri  Nama Pelajar : …………………………………………….   Kad Pengenalan 
PHD ‐ RM1000  Surat Tawaran Masuk  
Ins tusi : …………………………………………………… 
SARJANA ‐ RM750   Keputusan Semester 
IJAZAH/DIPLOMA ‐ RM500  Jurusan/Bidang : ………………………………………..  
Sijil Kelulusan (Untuk PHD & Sarjana) 
II.  Anak  Peringkat : PHD/SARJANA/IJAZAH/DIPLOMA   Sijil Nikah (Jika Menuntut Untuk Isteri/Suami) 
PHD‐ RM300  Tarikh Masuk : ……………………………………………  Sijil Kelahiran Anak 
SARJANA ‐ RM300
Surat Akuan Anak Angkat 
IJAZAH/DIPLOMA ‐ RM300

2  Kecemerlangan Dalam Pelajaran 
I.  Anak   Nama Pelajar : ……………………………………………  Kad Pengenalan 
STPM/STAM (3.0)‐ RM250  Jenis Peperiksaan : ……………………………………..   Sijil Keputusan Peperiksaan 
SPM (6A) ‐ RM200   Tahun : ………………………………………………………  Sijil Kelahiran Anak 
PMR (8A) ‐ RM150 
Surat Akuan Anak Angkat 
UPSR (5A) ‐ RM100 

3  Bencana Alam 

(Maksima ‐ RM1000)  Bencana : Kebakaran/Banjir/Taufan/Ribut/  Surat Laporan / Laporan Polis 

*Tertakluk kepada kelulusan Lain‐lain, sila nyatakan  ………………………………………….. 
Mesyuarat ALK 

4  Kema an 
I.  Anggota ‐ RM1000  Nama : ……………………………………………………….  Kad Pengenalan Anggota 
II.  Suami/Isteri Anggota ‐ RM1000
No. K.P : …………………………………………………….  Kad Pengenalan Suami/Isteri Anggota 
III.  IbuBapa/Mertua  ‐RM200
Tarikh Meninggal : …………………………………….  Sijil Nikah (Jika Menuntut Untuk Isteri/Suami) 
IV. Anak ‐ RM300
No Sijil Kema an : ……………………………………..  Sijil Kema an / Permit Kubur 

5  Faedah Hospital 
Anggota (RM30 Sehari)  Sijil Keluar Hospital 
(Minima 3 Hari, Maksima 20 Hari 
‐ Tuntutan Rawatan dalam Malaysia sahaja. 
Dalam Tahun Semasa) 
Sila tandakan (√) pada kotak berkenaan 

Tandatangan Pemohon : ……………………………………….   Tarikh : ……………………………………….  

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 

Disedia Oleh : ………………………….……  Disemak Oleh : ………………………….……  PERINGATAN : 

Tarikh : …………………………… Tarikh : ……………………………  1.  Layak kepada anggota ak f yang mencarum dalam tabung ini. 

2.  Faedah kema an, bencana alam ,dimohon dalam tempoh 1 tahun. 

Catatan : ………………………………………. 
LULUS / TIDAK LULUS  3.  Faedah Hospital hanya boleh dituntut sekali sahaja dalam setahun
dak termasuk rawatan bersalin. 

T/Tgn Pengerusi TPKA : …………………..…………  Tarikh Mesyuarat : ………………………………….  4.  Tuntutan Melanjutkan Pelajaran bagi Anak/Suami/ Isteri hanya

boleh dibuat sekali sahaja. 
Tarikh : …………………………… Catatan : ……………………………………….