UNIVERSITAS DIPONEGORO

TIM PEMERIKSA KESEHATAN CALON MAHASISWA

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nama : MUHAMMAD RAFLY FAERUZ ZAMAN No. Test : 95931200555
Jenis Kelamin : Laki - laki Umur : 18 Tahun
Tempat dan Tanggal Lahir : KENDAL, 16 Februari 2001
Alamat : Jalan Pahlawan No 2 Langenharjo Kendal Tempel
Langenharjo RT 1 RW 1 Kec. Kota Kendal , Kab. Foto
Kendal , Prop. Jawa Tengah disini
Fakultas : SEKOLAH VOKASI
Program Studi : BAHASA ASING TERAPAN D4

Tensi : ............... / mmHg Nadi : ............... / mnt, reg / irreg. Paraf Dokter
Cor : d.b.n / Pat : ...................................................................................................
Pulmo : d.b.n / Pat : ...................................................................................................
Abdomen : d.b.n / Pat : ................................................................................................... (___________)
Cacat fisik : .....................................................................................................................................

Penglihatan : Visus kanan : N / K / 0 Kacamata : ............... Tes Ischihara : CCs / IRB / CRB Paraf Dokter
Visus kiri : N / K / 0 Kacamata : ............... IGB / CGB / TCB
Pendengaran : Telinga Kanan : N / 0 Telinga Kiri : N / 0
Bicara : Normal / Tidak Normal
(___________)
Paraf Dokter
Narkoba : Positif Negatif : AMP / Mop / THC
(___________)

Catatan :

REKAP HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Keadaan Fisik Umum :

Penglihatan : Kanan Kiri
Buta Warna Parsial : Merah Hijau
Total :
Tuna Rungu : KESIMPULAN :
MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI
Tuna Wicara : syarat khusus kesehatan UNDIP **)
Tes Narkoba :
Semarang, ...............................................
Tim Kesehatan Universitas Diponegoro
Cacat Fisik : ..............................................................................................*)

Keterangan :
*) diisi sesuai dengan kondisi yang ditemukan
**) coret yang tidak perlu
diisi angka 1 jika BAIK dan angka 2 jika KURANG, atau
tanda + jika POSITIP dan tanda – jika NEGATIP (________________________________)
( Halaman 1 / 4 )
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO
Jalan Prof. H. Soedarto, S.H. Tembalang Semarang Kotak Pos 1269
Telp.(024)76928020 Fax.(024)76928021
laman : rsnd.undip.ac.id e-mail : rsnd@fk.undip.ac.id

SURAT PERSETUJUAN UMUM

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD RAFLY FAERUZ ZAMAN
Nomor Peserta : 95931200555
Tempat & tanggal lahir : KENDAL, 16 Februari 2001
Program Studi : BAHASA ASING TERAPAN D4
Fakultas / Sekolah : SEKOLAH VOKASI
Alamat : Jalan Pahlawan No 2 Langenharjo Kendal Langenharjo RT 1 RW 1
Kec. Kota Kendal , Kab. Kendal , Prop. Jawa Tengah
Nomor Telp/ HP : (0294) 381381 / 0895410306285

Menyatakan dengan sesungguhnya saya adalah diri sendiri .

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Laboratorium, dan
Pemeriksaan NARKOBA, serta Pemeriksaan Psikiatri (untuk beberapa fakultas tertentu) sebagai Syarat
Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Diponegoro Tahun Ajaran 2019 / 2020, dan menyetujui untuk
menyerahkan hasilnya kepada Panitia Verifikasi dan Registrasi Mahasiswa Baru Universitas Diponegoro.

Demikian surat ini saya buat sebenar-benarnya dengan penuh KESADARAN dan TANPA PAKSAAN dari
pihak manapun.

Semarang, .............................................
Saksi I Yang membuat pernyataan,

(.........................................)

Saksi II

( MUHAMMAD RAFLY FAERUZ ZAMAN

(.........................................)

Catatan :
Dalam 1 (satu) minggu terakhir ini saya menggunakan / tidak menggunakan *) obat - obat :
1 ................................................................................
2 ................................................................................
3 ................................................................................

*) Coret yang tidak perlu

( Halaman 2 / 4 )
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO
Jalan Prof. H. Soedarto, S.H. Tembalang Semarang Kotak Pos 1269
Telp.(024)76928020 Fax.(024)76928021
laman : rsnd.undip.ac.id e-mail : rsnd@fk.undip.ac.id

SURAT KETERANGAN

Dokter yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya,:

Nama : dr.

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MUHAMMAD RAFLY FAERUZ ZAMAN
Nomor Peserta : 95931200555
Tempat & tanggal lahir : KENDAL, 16 Februari 2001
Program Studi : BAHASA ASING TERAPAN D4
Fakultas / Sekolah : SEKOLAH VOKASI
Alamat : Jalan Pahlawan No 2 Langenharjo Kendal Langenharjo RT 1 RW 1
Kec. Kota Kendal , Kab. Kendal , Prop. Jawa Tengah
Nomor Telp/ HP : (0294) 381381 / 0895410306285

Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan sebagai syarat penerimaan mahasiswa baru UNDIP tahun ajaran
2019/2020.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, .............................................
Dokter yang membuat pernyataan,

( dr. ..............................................)

Cc: Arsip

( Halaman 3 / 4 )
 PEMBAYARAN TES KESEHATAN

Berikut merupakan detail pemeriksaan tes kesehatan :

No Nama Pemeriksaan Tarif Pemeriksaan
1 Pendaftaran Rp. 15.000,00
2 Pemeriksaan Fisik Rp. 15.000,00
3 Pemeriksaan Narkoba Rp. 150.000,00
4 Pemeriksaan Buta Warna Rp. 15.000,00
Total Rp. 195.000,00

Berikut merupakan data untuk proses pembayaran tes kesehatan :

Nama : MUHAMMAD RAFLY FAERUZ ZAMAN
Nomor Peserta : 95931200555
Kode Pembayaran : 9000413095931200555
Nominal Pembayaran : Rp. 195.000,-

Berikut merupakan contoh pengisian slip pembayaran :

Tata cara pembayaran selengkapnya bisa dilihat pada web RegOnline halaman Cetak
Formulir.

( Halaman 4 / 4 )