JUDUL

SOP PENGGUNAAN
AMBULANCE
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
KLINIK PRATAMA RAWAT
Tanda Tangan Kepala Klinik dr. Andre Sandha Sayang
INAP MUHAMMADIYAH
Muhammadiyah
SOLOKURO

Penggunaan mobil ambulance adalah prosedur operasianal penggunaan

PENGERTIAN dan pemeliharaaan ambulance dalam rangka menunjang o[perasional
pelayanan di klinik

a. Tercapainya pelayanan penderita gawat darurat secara cepat,

TUJUAN tepat, cermat dan professional.
b. Ambulance selalu ready to use (siap di gunakan)

Klinik Pratama Rawat Inap Muhammadiyah Solokuro tentang

KEBIJAKAN manajemen penunjang layanan klinis di Klinik Pratama Rawat Inap
Muhannadiyah Solokuro Nomor ......../ .. /.../ SK/ ... / 2021

REFERENSI
 1. Parkir ambulan tidak jauh dari UGD
2. Jika ada pasien dengan kasus yang harus dirujuk , perawat
UGD atau bidan menghubungi supir ambulance . apabila
sopir tidak ada ditempat perawat IGD yang mengemudikan
ambulance
PROSEDUR 3. Kecepatan kendaraan maksimum 80 km per jam
4. Pada saat membawa pasien ke rumaah sakit boleh
mengunakan lampu sirine dan rotator
5. Supir wajib mentaati peraturan lalulintas yang ada
6. Setelah sampai di IGD rumah sakit , pastikan pasien suda
ditangani petugas di rumah sakit sebelum kembali

BAGAN ALUR
UNIT TERKAIT 1. Ugd / Rawat inap
2. Petugas ambulan
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MUHAMMADIYAH
SOLOKURO LAMONGAN
UGD
Alamat: Jl. Raya Payaman Solokuro lamongan 62265 POLI UMUM
Telp : 083166633111
FORM PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
RAWAT INAP
No. Reg
LEMBAR PERNYATAAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur : Tahun (L/P)
Alamat :
Hubungan keluarga dengan pasien :
Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya telah *Menyetujui untuk dilakukan :
Tindakan medis Rawat inap Nebulizer
Injeksi O2
Pemasangan Infus Rawat Luka / Insisi
Pemasangan NGT Pemasangan dowes kateter
Laboratorium …………………………..
Jahit / heating …………………………..
Terhadap pasien :
Nama :
Umur : Tahun (L/P)
Alamat :
Diagnosa :
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan sepenuhnya oleh Dokter /
Perawat / Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta kemungkinan akibat-akibat dari pemberian
tindakan tersebut diatas telah saya mengerti sepenuhnya.

Solokuro,……………………
Petugas, yang memberi pernyataan

(……………………) (…………………………..)

Saksi 1 Saksi 2
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MUHAMMADIYAH
SOLOKURO LAMONGAN
UGD
Alamat: Jl. Raya Payaman Solokuro lamongan 62265 POLI UMUM
Telp : 083166633111
FORM PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
RAWAT INAP
No. Reg
LEMBAR PERNYATAAN
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur : Tahun (L/P)
Alamat :
Hubungan keluarga dengan pasien :
Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya telah Menolak untuk dilakukan :
Tindakan medis Rawat inap Nebulizer
Injeksi O2
Pemasangan Infus Rawat Luka / Insisi
Pemasangan NGT Pemasangan dowes kateter
Laboratorium …………………………..
Jahit / heating …………………………..
Terhadap pasien :
Nama :
Umur : Tahun (L/P)
Alamat :
Diagnosa :
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan sepenuhnya oleh Dokter /
Perawat / Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta kemungkinan akibat-akibat dari pemberian
tindakan tersebut diatas telah saya mengerti sepenuhnya.

Solokuro,……………………
Petugas, yang memberi pernyataan

(……………………) (…………………………..)

Saksi 1 Saksi 2

(………....................) (……………………………)