PENOLAKAN RESUSITASI

No. Dokumen : No. Revisi: Halaman

014/RSU.A/HPK/SPO/ - 1/1
V/2016
Di Tetapkan
Tanggal Terbit Direktur Rumah Sakit Umum Anugrah
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 17 Mei 2016
(SPO)
dr. H. SUNARTO SUTONO, Sp.PD
Suatu perintah yang memberitahukan tenaga medis untuk tidak
PENGERTIAN
melakukan CPR (Cardio pulmonary resuscitation)
Untuk menyediakan suatu proses dimana pasien bisa memilih
TUJUAN prosedur yang nyaman dalam hal bantuan hidup oleh tenaga medis
emergency dalam kasus henti jantung / henti nafas.
SK Direktur Rumah Sakit Umum Anugrah Pangkajene Nomor :
KEBIJAKAN 001/RSU.A/SK/V/2016, tanggal 17 Mei 2016 tentang Hak dan
Kewajiban Pasien di Rumah Sakit Umum Anugrah Pangkajene
PROSEDUR 1) Petugas menyampaikan kepada pasien atau keluarga pasien
mengenai identifikasi menolak resusitasi pada pasien sebelum
melakukan tindakan resusitasi.
2) Petugas membuat catatan lengkap, Terbaca dan seragam harus
disimpan di semua bagian selama pasien dalam perawatan di
Rumah Sakit Anugrah Pangkajene.
1) Unit rawat inap
2) Unit gawat darurat (UGD)
UNIT TERKAIT 3) High care unit (HCU)
4) Kamar operasi
5) Unit rekam medic
 PANDUAN
PENOLAKAN RESUSITASI

A. Definisi
Suatu perintah yang memberitahukan tenaga medis untuk tidak melakukan
CPR (Cardio pulmonary resuscitation).
B. Ruang Lingkup
Proses perlindungan pasien terhadap identifikasi sebelum pemberian obat
antara lain:
1. Unit rawat inap
2. Unit gawat darurat (UGD)
3. High care unit (HCU)
4. Kamar operasi
5. Unit rekam medik
C. Tata Laksana
1. Petugas menyampaikan kepada pasien atau keluarga pasien mengenai
identifikasi menolak resusitasi pada pasien sebelum melakukan tindakan
resusitasi.
2. Petugas membuat catatan lengkap, Terbaca dan seragam harus disimpan di
semua bagian selama pasien dalam perawatan di Rumah Sakit Anugrah
Pangkajene.
D. Dokumentasi
Formulir penolakan resusitasi
 RUMAH SAKIT UMUM ANUGRAH PANGKAJENE
KABUPATEN SIDRAP
ALAMAT : JL. Lanto Dg Pasewang No. 60 Kel.Pangkajene, Kec. Maritengngae Kab. Sidrap
Kode pos 91611, Telp (0421) 96234, Email rskanugrahsr@gmail.com

FORMULIR PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)

dokter pelaksana tindakan
Pemberian informasi
Penerima informasi/ pemberi penolakan
N Jenis informasi Isi informasi Tanda (v)
o
1 Diagnosis (WD/DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 KOmplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif dan resiko
11 Lain
Dengan ini menanyakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolam kanannya,
dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI
Yang bertanda tangan di bawa ini , saya, Nama……………….. , umur…………………
Tahun, laki-laki/ perempuan, alamat …………………………..
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan resusitasi terhadap
saya/………………………………… saya bernama ………………umur…………….tahun. laki-
laki / perempuan, alamat,……………………………………….. saya memahami perlunya dan
manpaat tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya tindakan resusitasi tersebut.
Tanggal…………………..pukul……………

Yang menyatakan saksi Petugas

(……………………) (……………….) (………………………)