DOKUMENTASI REKAM MEDIS

NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN

SPO/ / /2016 1/2
RUMKIT TK.IV 03.07.04
GUNTUR
Jl. Bratayudha No. 101
Telp. (0262) 232325
Fax : (0262) 235751

Ditetapkan :
Kepala Rumah Sakit Guntur
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL Juli 2016
(SPO)
dr. Dedi Herlambang. Sp.An.M.Kes
Mayor Ckm NRP 11990006370871

Semua temuan assesmen dicatat dalam rekam medis pasien yang tersedia
PENGERTIAN
bagi semua pemberi pelayanan pasien.
TUJUAN Semua temuan assesmen termasuk anastesi dan bedah terdokumentasi.
1. Surat Keputusan Kepala RS Guntur No. SK/03/II/2013 tentang
Dokumentasi Rekam Medis Di Rumah Sakit Tk IV 03.07.04 Guntur.
2. Dilaksanakan pada pasien rawat jalan, rawat inap, dan rencana operasi
KEBIJAKAN baik pre maupun post operasi.
3. Semua temuan assesmen dicatat dalam RM.
4. Yang berhak mengisinya adalah semua petugas pemberi pelayanan,
dicatat 24 jam setelah pasien dirawat.
 1. Semua temuan assesmen dicatat dalam rekam medis
2. Mereka yang member pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan
mencatat kembali hasil assesmen di rekam medis pasien / dilokasi
tertentu yang lain.
3. Assesmen medis awal dan keperawatan dicatat dalam waktu 24 jam
setelah pasien dirawat.
4. Assesmen medis awal harus didokumentasikan baik pada kasus bedah
maupun non bedah.
5. Pasien yang direncanakan akan operasi, dilaksanakan assesmen medis
PROSEDUR sebelum operasi.
6. Pencatatan hasil temuan assesmen di rekam medis harus mengikuti pola
SOAP.
7. DPJP harus tercantum di rekam medis.
8. Persetujuan tindakan atau penolakan dibuat setelah pasien atau keluarga
mendapatkan penjelasan yang lengkap dari DPJP sebelum tindakan
medis ataupun pembedahan dan harus tercantum pada rekam medis.
9. Dokter anastesi mencantumkan hasil temuan assesmen toleransi
anastesi
10. Laksanakan proses dokumentasi tersebut dengan penuh rasa tanggung
jawab dan professional dalam bekerja sama.

1. Instal Watlan
2. Instal Watnap
3. Komite Medik
4. Komite Keperawatan
UNIT TERKAIT
5. SMF semua departemen
6. Instal Bedah / anastesi
7. Instal Radiologi
8. Administrasi Pasien dan Informasi Medis.