RSI AT-TIN HUSADA

Jl. Raya Ngawi – Solo DOKUMENTASI REKAM MEDIS

Km 4 Watualang,
Ngawi
NO. DOKUMEN TGL. REVISI HALAMAN
04/SPO/AP/III/2017 0 1/2
REVISI KE
0

Direktur Utama
STANDAR TANGGAL TERBIT RSI At-Tin Husada
PROSEDUR
OPERASIONAL 7 MARET 2017
(SPO)
Dr. Herbi Purwadianto

Semua temuan pengkajian dicatat dalam rekam medis pasien yang

PENGERTIAN
tersedia bagi semua pemberi palayanan pasien

Semua temuan pengkajian termasuk anastesi dan bedah

TUJUAN
terdokumentasi

1 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
REFERENSI
2 Panduan Pengkajian Pasien

PELAKSANA (PJ) Manajer Pelayanan Medis

1 Alat tulis
PERSIAPAN dan 2 Status Rekam Medis Pasien
ALAT KERJA
3 Alat Diagnostik

1. Semua temuan pengkajian dicatat dalam rekam medis

2. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat
PROSEDUR
menemukan dan mencatat kembali hasil pengkajian di rekam
medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain
3. Pengkajian medis dan keperawatan dicatat dalam waktu 24
jam setelah pasien di rawat
4. Pengkajian medis awal harus didokumentasikan sebelum
tindakan anestesi atau bedah
5. Pasien yang akan direncanakan operasi dilaksanakan
pengkajian medis sebelum operasi
6. Pencatatan hasil temuan pengkajian direkam medis harus
 mengikuti pola SOAP
7. DPJP harus tercantum di rekam medis
8. Persetujuan tindakan/penolakan tindakan dibuat setelah
pasien/keluarga mendapatkan penjelasan yang lengkap dari
DPJP sebelum tindakan medis ataupun pembedahan dan
harus tercantum pada rekam medis
9. Dokter anastesi mencantumkan hasil temuan pengkajian
toleransi anastesi
10. Laksanakan proses dokumentasi tersebut dengan penuh rasa
tanggung jawab dan profesional dalam bekerjasama.

1. Temuan pada pengkajian dicatat 100% dalam rekam medis

UKURAN 2. Pengkajian medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam
KEBERHASILAN waktu 24 jam setelah pasien di rawat
3. Pengkajian keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien
dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat

1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
3. Instalasi Radiologi
4. Instalasi Rekam Medis