PENOLAKAN RESUSITASI

001/P/IGD/X/2016 Revisi: 1 Hal 1 dari 4

Ditetapkan Oleh:

SPO 17 Januari 2020

dr. Rustam Effendi
Direktur

Pengertian : permintaan untuk tidak melakukan resusitasi ,merupakan pesan untuk

dokter dan perawat agar tidak melakukan atau memberikan tindakan
pertolongan berupa CPR (cardiopulmonary resuscitation) atau Resusitasi
Jantung Paru (RJP) jika terjadi permasalahan darurat pada jantung
pasien atau terjadinya henti nafas pada pasien. Sebuah permintaan DNR
di tanggapi jika :
1. Terdapat bukti legal yang berisi permintaan pasien untuk tidak
dilakukan resusitasi /DNR.
2. Pasien memakai medallion/gelangdengan penanda DNR.
3. Untuk pasien yang sedang dalam proses transfer ke fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya, wajib memperhatikan dokumen yang
ditulis dalam catatan permanen medis pasien yang berisi pernyataan;
a. “Jangan Resusitasi”
b. “Kode tidak resusitasi”
c. “Do Not Resicitate” atau
d. “Tidak CPR”

Yang telah dilihat oleh tenaga medis Rumah Sakit Pupuk Kaltim Prima
Sangatta .keaslian dokumen ini harus secara verbal didokumentasikan
oleh saksi dari fasilitas perawatan kesehatan.
 PENOLAKAN RESUSITASI

001 /P/IGD/X/2016 Revisi: 0 Hal 2 of 5

Tujuan : 1. Menghormati permintaan /keputusan pasien untuk menolak

dilakukannya resusitasi (DNR).
2. Menetapkan kriteria yang jelas bagi tenaga kesehatan dalam
menahan tindakan resusitasi yang sesuai dengan persyaratan
perundang-undangan dan hak-hak pasien.

Kebijakan : 1. SK Direktur Rumah Sakit Pupuk kaltim Prima Sangatta

074/SKPTS/DIR/RSPKT.P/I/2020Tentang Penolakan Resusitasi.
2. Dokter wajib menjelaskan resiko yang mungkin dialami pasien ketika
sewaktu-waktu dalam perawatannya terjadi henti jantung dan henti
nafas, dengan mempertimbangkan kondisi pasien:
a. Prognosis buruk
b. Lanjutusia
c. Gagal multi organ
d. Keganasan stadium akhir
e. Fungsi serebral yang tidak akan pulih
2. Dokter atau perawat tidak boleh melakukan resusitasi pada pasien
yang mempunyai permintaan DNR, kecuali permintaan tersebut
belum dibuktikan dengan keterangan jelas dan legal.
 PENOLAKAN RESUSITASI

001 /P/IGD/X/2016 Revisi: 0 Hal 3 of 5

Prosedur : 1.DPJP, PPA RS PKT Prima Sangatta memberikan Informasi

ataupun penjelasan kepada pasien dan keluarga sesuai dengan
batas kewenangannya.
1. Informasi persetujuan atau penolakan tindakan resusitasi
meliputi :
a. Pertolongan segera dalam kondisi kegawatan tanpa meminta
persetujuan tindakan terlebih dahulu, Dokter dan petugas
lainnya harus melakukan tindakan resusitasi yang mencakup
kompresi dada dan intubasi.
b. Penggunaan alat-alat medis selanjutnya memerlukan
persetujuan baik pasien maupun keluarga karena menyangkut
komplikasi dan risiko yang mungkin terjadi, prognosis, serta
pembiayanaan pasien setelah menjalan tindakan resusitasi dan
pemasanagn alat-alat medis.
c. Rumah sakit menghormati hak pasien atau keluarga untuk
memutuskan tidak dilakukan resusitasi.
2. Informasi penolakan tindakan kedokteran meliputi :
a. Diagnosis yang telah ditegakkan (Working Diagnosisi/WD &
Diferensial Dignosis/DD).
b. Dasar Diagnosis.
c. Tindakan kedokteran.
d. Indikasi.
 PENOLAKAN RESUSITASI

001 /P/IGD/X/2016 Revisi: 0 Hal 4 of 5

e. Tatacara uraian singkat prosedur dan tahapan yang penting.

Tujuan.
f. Risiko dan Komplikasi bila tindakan resusitasi atau pengobatan
yang yang tidak dilanjutkan.
g. Prognosis.
h. Alternatif dan Risiko Pilihan pengobatan/ penatalaksanaan.
i. Lain-lain (Perluasan tindakan, konsultasi selama tindakan,
resusitasi, perkiraan biaya).
3. Penjelasan dapat menggunakan alat bantu, seperti leaflet atau
bentuk publikasi lain apabila hal itu dapat membantu
memberika Informasi yang bersifat rinci.
4. Mengikutsertakan salah satu anggota tim pelayanan kesehatan
dalam diskusi, misalnya perawat, baik untuk memberikan
dukungan kepada pasien maupun turut membantu memberikan
penjelasan.
5. Memberikan cukup waktu bagi pasien untuk memahami
informasi yang diberikan, dan kesempatan bertanya.
6. Formulir yang digunakan adalah Formulir Penolakan Tindakan
Kedokteran.
7. Formulir penolakan tindakan kedokteran harus diisi dan
ditandatangi oleh:
a. Dokter yang bertanggung jawab / yang melakukan tindakan
resusitasi .
 PENOLAKAN RESUSITASI

001 /P/IGD/X/2016 Revisi: 0 Hal 5 of 5

b. Pasien atau keluarga yang memberi pernyataan menolak.

c. Saksi.
8. Sebagai ganti tanda tangan bagi pasien dan keluarga yang
buta huruf harus membubuhkan cap jempol ibu jari kanan.
9. Petugas mengecek kembali kebenaran cara pengisian dan
identitas pasien pada formulir tersebut.
10. Masukkan formulir Penolakan Tindakan Kedokteran yang telah
disi lengkap dan ditandatangani kedalam rekam medik pasien.
11. Perawat menjelaskan kepada pasien atau keluarga tentang
pemasangan tanda tidak dilakukan tindakan Resusitasi berupa
pemasangan gelang berwarna ungu yang bertuliskan “DNR”.
12. Perawat memasangkan “gelang tanda DNR berwarna ungu”
pada pergelangan tangan pasien.
13. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan kedalam
catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)

Unit Terkait : 1. Kamar Bersalin

2. Rawat inap (Termasuk HCU)
3. Kamar Bedah (OK)