Lampiran Surat Keputusan Direktur RSK

No. Kpts-091/RSK/SK/IX/2018
Tanggal: 1 September 2018

PANDUAN PENOLAKAN RESUSITASI/DO NOT RESUSCITATE (DNR)

RUMAH SAKIT KARTINI

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP) adalah upaya dalam
mengembalikan fungsi nafas dan atau sirkulasi yang berhenti yang datangnya
tiba-tiba dan pada orang yang bilamana kedua fungsi tadi telah kembali akan
hidup normal selanjutnya.
Tindakan RJP dilakukan pada keadaan darurat dimana seseorang
membutuhkan penanganan cepat guna mengembalikan fungsi nafas dan sirkulasi
dapat kembali pulih atau normal selanjutnya.
Sedangkan Do Not Resusitate (DNR) adalah untuk pasien-pasien dengan
fungsi otak yang tetap ada atau dengan harapan pemulihan otak, yang
mengalami kegagalan jantung paru atau organ multiple yang lain atau dalam
tingkat yang akhir penyakit yang tidak dapat disembuhkan misalnya
karsinomatosis lanjut. Setelah henti jantung ada kalanya perpanjangan hidup
tidak dilakukan dengan dasar penilaian medis dari tim dokter yang bertanggung
jawab. Bila ini terjadi maka tindakan RJP tidak dilakukan dan pasien dibiarkan
meninggal.
Oleh karena itu peran dari tim tenaga kesehatan serta ikut sertanya keluarga
dalam mengambil keputusan dilakukan RJP atau DNR penting utuk diketahui
guna pengambilan tindakan selanjutnya kepada pasien.
Untuk meningkatkan pelayanan akan tindakan kegawatdaruratan di Rumah
Sakit Kartini Rangkasbitung diperlukan suatu panduan. Panduan ini diharapkan
dapat menjadi pegangan atau acuan bagi Rumah Sakit Kartini Rangkasbitung
untuk melaksanakan kegiatan pelayanan pada pasien yang membutuhkan RJP
atau DNR.
B. PENGERTIAN
1. Henti jantung adalah suatu kondisi di mana terjadi kegagalan jantung secara
mendadak untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat.
a. Hal ini dapat disebabkan oleh fibrilasi ventrikel, asistol, atau pulseless
electrical activity (PEA).
b. Untuk memperoleh Resusitasi Jantung-Paru (RJP) yang efektif, resusitasi
harus dimulai sesegera mungkin (< 3 menit setelah kejadian henti jantung).
c. Jika pasien ditemukan tidak bernapas, tidak adanya denyut nadi, dan pupil
dilatasi maksimal; hal ini bukanlah kejadian henti jantung dan tidak perlu
dilakukan tindakan resusitasi.
2. Resusitasi Jantung-Paru (RJP: didefinisikan sebagai suatu sarana dalam
memberikan bantuan hidup dasar dan lanjut kepada pasien yang mengalami henti
napas atau henti jantung. RJP diindikasikan untuk: pasien yang tidak sadar, tidak
bernapas, dan yang tidak menunjukkan adanya tanda-tanda sirkulasi; dan tidak
tertulis instruksi Do Not Resuscitate (DNR) di rekam medisnya.
3. Tindakan Do Not Resuscitate (DNR): adalah suatu tindakan di mana jika pasien
mengalami henti jantung dan atau napas tidak akan dilakukan usaha resusitasi
jantung-paru dasar maupun lanjut.
a. Jika pasien mengalami henti jantung dan atau napas, lakukan asesmen segera
untuk mengidentifikasi penyebab dan memeriksa posisi pasien, patensi jalan
napas, dan sebagainya. Tidak perlu melakukan usaha bantuan hidup dasar
maupun lanjut.
b. Do Not Resuscitate (DNR) tidak berarti semua tatalaksana/penanganan aktif
terhadap kondisi pasien diberhentikan. Pemeriksaan dan penanganan pasien
(misalnya terapi intravena, pemberian obat-obatan) tetap dilakukan pada
pasien Do Not Resuscitate (DNR).
c. Semua perawatan mendasar harus terus dilakukan, tanpa kecuali

Panduan Penolakan Resusitasi 2

C. TUJUAN
1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah proses penentuan DNR
2. Untuk memastikan adanya komunikasi.
3. Pencatatan tentang pengambilan keputusan DNR yang terstandarisasi.
4. Memastikan pengambilan keputusan DNR tidak disalah artikan atau disalah
interpretasikan.

Panduan Penolakan Resusitasi 3

 BAB II
RUANG LINGKUP

Rumah sakit menghormati hak pasien dan keluarga dalam menolak tindakan
resusitasi atau pengobatan bantuan hidup dasar. Penolakan resusitasi dapat diminta oleh
pasien dewasa yang kompeten dalam mengambil keputusan.
Pasien yang tidak bisa mengambil keputusan terhadap dirinya (belum cukup umur,
gangguan kesadaran mental, dan fisik) diwakilkan kepada anggota keluarga atau wali
yang ditunjuk.
Kriteria Do Not Resuscitate (DNR)
1. Perintah Do Not Resuscitate (DNR) dapat diminta oleh pasien dewasa yang
kompeten mengambil keputusan,telah mendapat penjelasan dari dokter,atau bagi
pasien yang dinyatakan tidak kompeten keputusan dapat diambil dari keluarga
terdekat atau wali yang sah yang ditunjuk oleh pengadilan.
2. Dengan pertimbangan tertentu hal-hal dibawah ini dapat menjadi bahan diskusi
perihal Do Not Resuscitate (DNR)) dengan pasien atau walinya:
a. Kasus-kasus dimana angka harapan keberhasilan pengobatan rendah.
b. Pasien tidak sadar secara permanen
c. Pasien berada pada kondisi terminal
d. Ada kelainan atau disfungsi kronik dimana lebih banyak kerugian
dibandingkan jika resusitasi dilakukan

Panduan Penolakan Resusitasi 4

 BAB III
KEBIJAKAN

1. Dokter penanggung Jawab Pasien menjelaskan tentang pentingnya resusitasi

atau pengobatan bantuan hidup dasar.
2. Petugas meminta pasien mengisi formulir penolakan resusitasi
3. Keluarga pasien /wali yang ditunjuk mengisi formulir penolakan resusitasi
4. Petugas memasang gelang warna ungu dipergelangan tangan bila
memungkinkan.
5. Tinjau kembali status Do Not Resuscitate (DNR) secara berkaladengan
keluarga pasien,bila ada perubahan keputusan dari keluarga.
6. Apabila keputusan Do Not Resuscitate (DNR) dibatalkan maka catat tanggal
terjadinya dan gelang Do Not Resuscitate (DNR) dimusnahkan

Panduan Penolakan Resusitasi 5

 BAB IV
TATA LAKSANA

1. Proses penolakan dilakukan Resusitasi Jantung dan Paru dan DNR

a. Pertama, pemberian informasi oleh dokter mengenai tindakan resusitasi yang
didasarkan atas nilai-nilai dan etika profesi tenaga kesehatan.
b. Kedua, permintaan oleh pasien dan atau keluarga pasien terhadap penolakan
tindakan resusitasi yang dinyatakan secara suka rela (tanpa tekanan/paksaan
secara fisik maupun secara psikis) dan secara tegas (tanpa perantara/ kuasa;
dan dinyatakan dalam bahasa yang jelas, dan dimengerti; serta diketahui
oleh berbagai pihak terkait).
c. Ketiga, penulisan permintaan oleh pasien dan atau keluarga pasien terhadap
penolakan tindakan resusitasi kedalam suatu perjanjian atas dasar
kesepakatan/persetujuan dari berbagai pihak terkait sesuai dengan hukum
yang berlaku di Indonesia.
2. Prosedur Dalam Mendiskusikan Keputusan DNR Dengan Pasien
a. Memilih waktu untuk berdiskusi (bukan waktu yang bagus untuk melakukan
diskusi segera setelah diagnosis ditegakkan. Waktu diskusi yang terbaik
adalah saat diagnosis dan prognosis sudah jelas dan saat pasien telah
mengetahui dan menerima penyakitnya).
b. Memastikan tercipta suasana yang kondusif, tenang, privasi pasien terjaga.
c. Menghadirkan orang-orang yang ingin dilibatkan oleh pasien dalam
mendiskusikan hal ini.
d. Dokter mengkomunikasikan dan menatap mata pasien dalam posisi sejajar
dengan pasien.
e. Perawat dapat membantu dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan pasien,
memberi dukungan dan penguatan kepada pasien setelah dokter
meninggalkan ruangan.
f. Berusaha untuk membangun pemahaman pasien mengenai situasinya saat ini,
sifat dasar resusitasi, kemungkinan tingkat keberhasilan resusitasi jika
dilakukan, serta harapan dan keinginan pasien. Pasien dan keluarganya
sering memiliki harapan/ekspektasi yang tidak realistis dari nilai resusitasi.

Panduan Penolakan Resusitasi 6

g. Memberikan informasi mengenai RJP menggunakan kata-kata sederhana
yang dapat dimengerti oleh pasien.
h. Menilai tingkat pemberian informasi yang tercemin dari respons dan
pemahaman setiap pasien.
i. Jika tidak tercapai kesepakatan, berikan pendapat dari sudut pandang dokter
(paramedis) mengenai kondisi pasien dan tindakan RJP. Dapat dengan
menyatakan: “Pendapat saya mungkin berbeda dengan apa yang Anda
inginkan. Karena alasan itulah saya ingin berdiskusi dengan Anda.”
j. Mencoba untuk mengerti sudut pandang pasien, nilai-nilai yang dianut oleh
pasien, dan ruang lingkup pengaplikasian (misalnya, penanganan apa saja
yang dijalani pasien)
k. Mencatat sudut pandang pasien, nilai-nilai yang dianut oleh pasien, dan ruang
lingkup pengaplikasian di rekam medis.
l. Mendiskusikan keputusan mengenai RJP dalam konteks positif sebagai
bagian dari perawatan suportif. Banyak pasien yang merasa takut
diabaikan/ditelantarkan dan merasa nyeri, melebihi rasa takutnya akan
kematian.
m. Petugas menekankan mengenai terapi-terapi mana saja yang akan tetap
diberikan, pasien masih akan tetap dikunjungi oleh dokter secara teratur,
pengendalian nyeri, dan memberikan kenyamanan kepada pasien.
n. Penting untuk memisahkan/membedakan keputusan DNR dengan keputusan
mengenai manajemen pasien lainnya.
o. Dengan memberikan kesempatan kepada pasien untuk berdiskusi dengan
dokter, akan membuat pasien merasa dihargai dan menurunkan tingkat
kecemasan/stress pasien juga.
p. Berikan waktu kepada pasien atau wali sah untuk berdiskusi sebelum
pengambilan keputusan tindakan DNR.
q. Apabila pasien atau wali sudah memutuskan untuk DNR, maka anjurkan
pasien atau wali sah untuk mengisi formulir penentuan DNR dengan
lengkap dan ditandatangani oleh 2 orang saksi (Dokter yang memberi
penjelasan dan pasien atau wali sah).
r. Menyimpan formulir keputusan DNR pada status rekam medis pasien.

Panduan Penolakan Resusitasi 7

 s. Memasang label ungu pada gelang indentitas pasien.
t. Melakukan peninjauan ulang atau assessment ulang terhadap keputusan DNR
yang diambil.
u. Pembatalan keputusan DNR dilakukan oleh pasien atau wali sah dengan
mengisi pembatalan status DNR pada formulir tindakan DNR yang sudah
ditandatangani
3. Panduan Do Not Resusitate bagi pasien yang tidak mampu (keterbatasan)
1. Pasien memiliki gangguan fungsi kognitif atau mental yang membuatnya
tidak dapat mengambil keputusan untuk dirinya sendiri.
2. Pasien tidak mengerti mengenai informasi yang relevan dengan pengambilan
keputusan yang diberikan oleh dokter atau petugas medis lainnya.
3. Pasien memiliki gangguan dalam hal mengingat informasi yang baru
diberikan.
4. Pasien tidak dapat mengolah atau mempertimbangkan informasi tersebut
sebagai bagian dari proses pengambilan keputusan.
5. Pasien tidak dapat mengkomunikasikan keputusannya, baik dengan berbicara,
bahasa, tubuh atau cara lainnya.

Panduan Penolakan Resusitasi 8

 Kerangka Konsep Pengambilan Keputusan Do Not Resusitate (DNR)

Apakah pasien
kemungkinan akan
mengalami henti tidak
1. Tidak perlu menginiasi diskusi tentang RJP
jantung/napas?
dengan pasien atau keluarganya
2. Diskusi dilakukan jika pasien meminta atau
menginginkannya

1. Jika telah diputuskan tindakan DNR secara

ya medis, informasikanlah kepada pasien (jika
tidak memungkinkan)
Apakah ada
2. Pada psien yang tidak kompeten secara mental;
kemungkinan secara
beritahukanlah mengenai keputusan DNR ini
realistis bahwa RJP
berikut alasannya kepada pengacara pribadi/wali
dapat berhasil?
yang telaj ditunjuk pasien
3. Dapat meminta pendapat dokter lain (second
ya opinion) jika diperlukan

Apakah pasien telah ya
membuat keputusan
dini/awal mengenai?
tidak
1. Jika pasien telah membuat keputusan DNR dan
kriteria validitas telah terpenuhi, haruslah
dihargai dan dipatuhi
2. Keputusan ini harus diberitahu juga dengan
pengacara/wali yang telah ditunjuk pasien

ya 1. Jika terdapat kemungkinan yang sangat kecil akan

Dan beban RJP
tingkat keberhasilan RJP, dan terdapat pertanyaan
dianggap lebih besar
apakah risikonya lebih besar daripada keuntungan
daripada keuntungan
dilakukan RJP; keterlibatan pasien atau walinya
yang didapat?
(jika pasien tidak kompeten) dalam membuat
keputusan merupakan hal yang krusial
tidak 2. Pada pasien anak/remaja, orang tua harus
dilibatkan dalam diskusi ini (jika memungkinkan)
RJP harus dilakukan 3. Pada pasien dewasa yang kompeten secara
kecuali pasien mental, pertimbangkanlah pendapat/pandangan
(kompeten secara pasien terhadap keputusan DNR ini
mental) menolak
tindakan RJP

1. Keputusan tindakan RJP ini adalah hal yang sensitive dan kompleks, sehingga
harus dilakukan oleh personel medis yang kompeten dan berpengalaman, dan
dilakukan dokumentasi dengan jelas dan lengkap
2. Keputusan harus ditinjau ulang secara teratur dan rutin, minimal setiap 7 hari
sekali dan tiap kali terdapat perubahan kondisi

Panduan Penolakan Resusitasi 9

 BAB V
DOKUMENTASI

1. Keputusan untuk tidak melakukan Resusitasi Jantung-Paru (RJP) harus dicatat di

rekam medis pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir Do Not
Resuscitate (DNR) harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.
2. Alasan diputuskannya tindakan Do Not Resuscitate (DNR) dan orang yang terlibat
dalam pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir
Do Not Resuscitate (DNR). Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang
yang terlibat dalam aspek perawatan pasien, termasuk dokter gigi, dan sebagainya.
3. Keputusan Do Not Resuscitate (DNR) harus diberitahukan saat pergantian
petugas/pengoperan pasien ke petugas/unit lainnya.
4. Di rekam medis, harus dicatat juga mengenai hasil diskusi dengan pasien dan
keluarga mengenai keputusan untuk tidak melakukan resusitasi.
5. Dokumentasi dan komunikasi yang efektif akan memastikan bahwa petugas/unit
lain mengetahui instruksi Do Not Resuscitate (DNR) ini (jika pasien ditransfer ke
unit lain).

Panduan Penolakan Resusitasi 10

 BAB IV
PENUTUP

Berdasarkan uraian tersebut dapat disimpulkan bahwa keterlibatan pasien dan

keluarga pasien begitu besar dalam pengambilan keputusan tindakan medis.Karena
itu semua telah tertulis di dalam Undang-Undang. Bahkan jika tenaga kesehatan
tetap melakukan tindakan medis dimana telah bertolak belakanmg dengan keputusan
yang telah diambil oleh pasien maka tenaga kesehatan berhak mendapatkan tindak
pidana. Sehingga panduan ini dibuat guna melindungi tenaga kesehatan serta
menghormati keputusan pasien yang telah diambil.

DIREKTUR,

drg. Meutia Elda, MARS

Panduan Penolakan Resusitasi 11