FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN

KEDOKTERAN
LOGO
Revisi ke Halaman
No. Dokumen 00 1/5
307.03.1015

STANDAR Tanggal Terbit

PROSEDUR
OPERASIONAL
1 Nov 2013

Pengertian Untuk memberi informasi dan edukasi pasien mengenai

kondisi klinis dan rencana perawatan yang sudah
direncanakan.

Tujuan 1. Memastikan bahwa semua pasien telah mendapatkan

persetujuan tindakan baik tindakan pembedahan/
prosedur invasif ataupun tindakan anestesia dan sedasi
sesuai kebijakan.
2. Memastikan semua DPJP memberikan informasi dan
mendapatkan persetujuan tindakan baik tindakan
pembedahan/ prosedur invasif ataupun tindakan
anestesia dan sedasi sesuai kebijakan.
3. Mencegah kemungkinan tuntutan /legalitas.

Kebijakan 1. Undang Undang Republik Indonesia No. 23 tahun

1992 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
519/Menkes/PER/III/2011 tentang Pedoman
Pelayanan Anestesiologi dan terapi intensif di Rumah
Sakit.
3. Surat Keputusan Direktur RS Xxx No. 768/SK/RS.
XXX/X/2013 Tentang Kebijakan Pelayanan
Anestesiologi (termasuk Sedasi moderat dan dalam)
RS Xxx.

LOGO
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
 Revisi ke Halaman
No. Dokumen
00 2/5
307.03.1015

Prosedur 1. Sebelum dilakukan tindakan di poli/ruang

rawat/kamar operasi maka harus dilakukan
pemberian informasi dan edukasi oleh DPJP bedah
kepada pasien, keluarga yang bertanggung jawab
secara langsung terhadap pasien kemudian diikuti
dengan persetujuan atas tindakan yang akan
dilakukan.
2. DPJP bedah formulir persetujuan tindakan
kedokteran khusus untuk pembedahan di poliklinik
bedah, ruang rawat inap dan ruangan lain sesuai
kebutuhan.
3. Dokter Anestesi mengisi formulir persetujuan
tindakan kedokteran khusus untuk tindakan
anestesia di ruang rawat inap, ruang tindakan
invasif dan ruangan lain sesuai kebutuhan.
4. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
memperkenalkan diri.
5. Sesuai dengan baris pertama harus dijelaskan siapa
dokter pelaksana tindakan.
6. Sesuai dengan baris kedua harus dituliskan siapa
pemberi informasi, antara lain : dokter yang
merawat pasien, dokter yang akan melakukan
tindakan kedokteran.
7. Sesuai dengan baris ketiga harus dituliskan siapa
penerima informasi, antara lain: pasien yang
kompeten, atau keluarga terdekat pasien ( sesuai
dengan SPO Pemberi Informasi dan Penerima
Persetujuan). Tahap berikutnya, pemberi informasi
harus memberikan penjelasan sesuai komponen
yang terdapat pada kolom jenis informasi dan
menuliskan penjelasan yang diberikan pada kolom
isi informasi serta menandai dengan tanda “V” pada
kolom tandai, yang terdiri dari:

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN

LOGO KEDOKTERAN
Revisi ke Halaman
 00 3/5
No. Dokumen
307.03.1015

Prosedur a. Diagnosis berisi Working Diagnosis (WD) &

Differential Diagnosis (DD), yaitu diagnosis dan
kemungkinan diagnosis lain pasien berdasarkan
ICD 10.
b. Dasar diagnosis dijelaskan dasar penegakan
diagnosis pasien berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
c. Tindakan kedokteran dijelaskan untuk tujuan
diagnostik atau terapeutik yang terdiri dari :
A. Tindakan kedokteran baik pembedahan atau
prosedur invasif berdasarkan ICD 9
B. Tindakan anestesia dan sedasi yang akan
dilakukan terhadap pasien
d. Indikasi tindakan dijelaskan alasan dilakukan
tindakan tersebut.
e. Tata cara dijelaskan secara singkat prosedur,
tahapan yang dianggap penting yang akan
dilakukan.
f. Tujuan dijelaskan manfaat dari rencana tindakan
atau pengobatan.
g. Risiko berisi tentang risiko yang serius dan sering
terjadi akibat tindakan tersebut.
h. Komplikasi berisi kondisi yang mungkin terjadi
sebagai akibat dari dilakukannya tindakan tersebut.
i. Prognosis berisi konsekuensi bila dilakukan
tindakan tersebut terhadap:
Prognosis hidup/mati pasien, prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan.
j. Alternatif berisi pilihan pengobatan atau
penatalaksanaan terhadap kondisi pasien,
dijelaskan juga kemungkinan perluasan tindakan,
kemungkinan dilakukan konsultasi selama
tindakan, kemungkinan transfusi dan komplikasi
akibat pemberian transfusi.

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN

KEDOKTERAN
LOGO
Revisi ke Halaman
00 4/5
No. Dokumen
 307.03.1015

Prosedur 8. Beri kesempatan bagi pasien maupun yang

bertanggung jawab terhadap pasien untuk bertanya
secara langsung terhadap dokter yang memberi
penjelasan.
9. Setelah DPJP bedah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi dan pasien
mengerti, DPJP bedah menandatangani pada kolom
bukti penjelasan kepada pasien.
10. Setelah pasien menerima informasi dan telah
memahaminya, kemudian pasien atau yang
bertanggung jawab terhadap pasien menandatangani
pada kolom bukti penerimaan informasi.
11. Pada kolom persetujuan tindakan kedokteran, pasien
diharuskan membaca tiga paragraf terakhir di dalam
informed consent sebelum menandatangani
persetujuan tindakan kedokteran.
12. Jika pasien atau yang bertanggung jawab terhadap
pasien tidak mengerti dengan penjelasan dokter
tentang pilihan tindakan penatalaksanaan, maka
dokter wajib menjelaskan ulang sampai mengerti.
13. Jika tercapai pengertian dari pasien maupun yang
bertanggung jawab secara penuh terhadap pasien,
maka dilakukan pengisian dan penandatanganan
formulir persetujuan tindakan kedokteran oleh
pasien/penanggung jawab pasien, dokter dan saksi.
14. DPJP bedah mencantumkan tanggal dan waktu
pemberian informasi.
15. Formulir yang sudah diiisi dan ditandatangani
disimpan dalam berkas rekam medik pasien.

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN

KEDOKTERAN
LOGO
Revisi ke Halaman
No. Dokumen
00 5/5
307.03.1015
Unit Terkait 1. IBS
2. IGD
3. KAMAR BERSALIN
4. RADIOLOGI
5. RAWAT INAP
6. ICU/PICU/HCU