INFORMED CONSENT

ANESTESIA
LOGO

No. Dokumen Revisi ke Halaman

307.03.1014 01 1/3

STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
1 Nov 2013

Pengertian Suatu proses mendapatkan persetujuan pasien atas

tindakan anestesi dan sedasi yang akan dijalani, setelah
memberikan penjelasan yang dimengerti sepenuhnya
oleh pasien.

Tujuan 1. Untuk tertib laksana anestesia.

2. Memberikan pasien hak untuk memahami tindakan
yang akan dijalani beserta kemungkinan
komplikasi dan tatalaksananya.
3. Memberikan pasien kesadaran bahwa semua yang
berlaku di atas dirinya bukan semata-mata
tanggung jawab petugas kesehatan melainkan juga
merupakan tanggung jawab pribadi sendiri,
sehingga memungkinkan pasien mengambil
keputusan untuk menerima atau menolak tindakan.
4. Mencegah kejadian yang tidak diinginkan yang
berasal dari ketidakadekuatan komunikasi antara
dokter dengan pasien.
5. Mencegah tuntutan hukum jika terjadi komplikasi
tindakan medis.

Kebijakan Surat Keputusan Direktur RS Xxx No. 768/SK/RS.

XXX/X/2013 tentang Kebijakan Pelayanan
Anestesiologi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
RS Xxx.

LOGO INFORMED CONSENT

ANESTESIA
 Revisi ke Halaman
No. Dokumen 01 2/3
307.03.1014

Prosedur 1. Dokter Anestesi menjelaskan kepada pasien tentang

penyakit, kondisi klinis, rencana tindakan medis,
rencana teknik anestesia beserta obat yang akan
digunakan.
2. Penjelasan harus mencakup risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, prognosis dan rencana
tatalaksananya.
3. Penjelasan juga mencakup rencana perawatan pasca
bedah.
4. Penjelasan dilakukan menggunakan bahasa yang
dipahami oleh pasien, sesuai tingkat pendidikan
serta ras/ etnisitasnya.
5. Selama prosedur penjelasan, pasien mempunyai hak
untuk bertanya.
6. Setelah penjelasan diberikan, pasien diminta
mengulang apa yang telah dimengerti. Jika ada
bagian penting yang tidak dimengerti oleh pasien
atau disalahmengertikan, dokter harus mengulangi
lagi penjelasannya hingga pasien mengerti.
7. Apabila penjelasan menyangkut hal-hal khusus dan
tidak tercakup di dalam lembar Pemberian
informasi tindakan medis anestesia maupun sedasi,
dapat dicatat di dalam lembar tersendiri.
8. Setelah menerima penjelasan dan mengerti, pasien
dan dokter anestesi menandatangani lembar
Pemberian informasi tindakan anestesi maupun
sedasi .
9. Setelah menerima penjelasan dan mengerti, pasien
berhak menyetujui atau menolak tindakan anestesi
maupun sedasi yang akan dilakukan.

INFORMED CONSENT
ANESTESIA
LOGO
Revisi ke Halaman
No. Dokumen 01 3/3
307.03.1014
Prosedur 10. Jika pasien menyetujui dilakukan tindakan
anestesi/sedasi yang disebut, maka pasien akan
menandatangani lembar Persetujuan tindakan
anestesia maupun sedasi.
11. Jika pasien tidak menyetujui tindakan
anestesi/sedasi yang akan dijalani, maka pasien
akan menandatangani lembar Penolakan tindakan
anestesia maupun sedasi.
12. Persetujuan atau penolakan tindakan anestesia
maupun sedasi ditandatangani oleh pasien atau
keluarga yang bertanggungjawab, dan saksi-saksi.
13. Persetujuan/ penolakan tindakan anestesia maupun
sedasi harus memuat identitas dan alamat pasien
serta identitas dan alamat keluarga yang
bertanggungjawab.
14. Lembar pemberian informasi tindakan anestesi dan
sedasi yang tertulis serta lembar persetujuan atau
lembar penolakan tindakan anestesi maupun sedasi
dijadikan satu dan dimasukkan bersama dokumen
lain dalam rekam medis pasien.

Unit Terkait 1. IBS

2. IGD
3. KAMAR BERSALIN
4. RADIOLOGI
5. RAWAT INAP
6. ICU/PICU/HCU