RSU HARAPAN IBU

PURBALINGGA
No. RM :
CHECK LIST MONITORING INFEKSI Nama :
NOSOKOMIAL Umur :
RSU Harapan Ibu Purbalingga Alamat :
Jl. Mayjend. Soengkono Km. 1
Ruang :
Telp.(0281) 892222 / 892277
Fax. (0281) 893031

FAKTOR RISIKO SELAMA DIRAWAT :

1. INFUS : Ya
Tidak /
Tempat/ Ruang Lama Hari
Tanggal Tanggal Lepas/
No. Pemasangan Pemasangan Keterangan
Pemasangan Infus Aff Infus
Infus Infus
1
2
3
5
Total Hari Pemasangan

Terjadi Plebitis/ Infeksi Luka Infus (ILI) : Ya / Tidak

No. Tanda tanda Plebitis (ILI) Waktu Terjadi Plebitis (diisi tanggal)
1 Kemerahan
2 Sakit/ nyeri gerak
3 Bengkak
4 Panas Lokal Infus

2. KATERISASI URINE : Ya / Tidak

Lama Hari
Tanggal Tempat/ Ruang Tanggal Lepas/ Keteranga
No. Pemasangan
Pemasangan DC Pemasangan DC Aff DC n
Kateter Urin
1
2
Total Hari Pemasangan

Terjadi Infeksi Saluran Kencing (ISK) : Ya / Tidak

Waktu Terjadi ISK (diisi
No. Tanda tanda ISK Dilakukan Kultur Urin
tgl)
1 Demam (temp > 380 C)
Nokturia (anyang
2
anyangan) Ya / Tidak
3 Dysuria (nyeri sewaktu BAK)
4 Nyeri Supra Pubik

3. DECUBITUS
a. Pasien Tirah Baring : Ya / Tidak _________________ Tanggal Mulai Tirah Baring :
_____________________
b. Dilakukan Alih Baring : Ya / Tidak _________________ Tanggal Hari Tirah Baring :
_____________________
No. Tanda Tanda Decubitus Waktu Terjadi Decubitus (diisi tanggal)
1 Kemerahan
2 Melepuh
3 Lecet
4 Nyeri/ sakit

Pindah Ruang : dari ruang_______________________ ke ruang _____________________ tanggal

___________________
: dari ruang ______________________ ke ruang _____________________ tanggal ___________________
 Perawat Ruangan

(....)

LAPORAN MONITORING INFEKSI NOSOKOMIAL

BULAN : _______________________________________
RUANG : _______________________________________

JML PLEBITIS/
A. LHPI 0/00 ILI D. JML OP. BRS JML KEJADIAN ILO % ILO
ILI

E. JML OP. B. T JML KEJADIAN ILO % ILO

B. JML ISK LHPUK 0/00 ISK F. JML OP. KTM JML KEJADIAN ILO % ILO

C. JML DECUBITUS LHTB 0/00 DEC G. JML OP. KTR JML KEJADIAN ILO % ILI

Keterangan : Keterangan :
* LHPI : Lama Hari Pemakaian Infus * OP. BRS : Operasi Bersih
* LHPUK : Lama Hari Pemakaian Urine
* OP. BT : Operasi Bersih Terkontaminasi
Kateter
* LHTB : Lama Hari Tirah Baring * OP. KTM : Operasi Terkontaminasi
* OP. KTR : Operasi Kotor

RUMUS :
ILI = Jumlah Kejadian ILI : LHPI x 1000 = 0/00
ISK = Jumlah Kejadian ISK : LHPUK x 1000 = 0/00
DEC = Jumlah Ps. Decubitus : LHTB x 1000 = 0/00
ILO = Jumlah Kejadian Infeksi : Jumlah Ps. Operasi x 100 = %
 RSU HARAPAN IBU
PURBALINGGA
CHECK LIST MONITORING No. RM :
INFEKSI NOSOKOMIAL Nama :
Umur :
RSU Harapan Ibu Alamat :
Purbalingga Ruang :
Jl. Mayjend. Soengkono Km. 1
Telp.(0281) 892222 / 892277
Fax. (0281) 893031

A
.
Tanggal Operasi :______________________________________Nama Operasi__________________________________
Lama Operasi :____________________________Jam / Menit
Jenis Operasi : Bersih Bersih Terkontaminasi Kotor Terkontaminasi

Petugas IBS

(..)

B
.
Pindah ruang : Dari Ruang_____________________ke Ruang________________________tgl______________________
Dari Ruang_____________________ke Ruang________________________tgl______________________
Pemakaian Antibiotik : Ada / Tidak Ada
Nama / Jenis : 1_____________________________mulai tanggal_____________________s/d______________________
2_____________________________mulai tanggal_____________________s/d______________________

Komplikasi dan Infeksi Nosokomial

1. Infeksi Luka Operasi : A Ada Ti Tidak Ada Hari Ke __________________________

Tempat Kejadian
N Tanda tanda Waktu Terjadi Reaksi
ILO
o. Infeksi Luka Operasi (diisi tanggal)
(nama ruangan)
1 Kemerahan
2 Bengkak
3 Nyeri
4 Panas
5 Nanah

2. Infeksi Luka Operasi : A Ada Tidak Ada Hari ke / tanggal____________________

Hasil Kultur :__________________________________________________________________________________

Petugas Ruangan
No. Form : 02/Form/PPI-
RSHIP/2015
Revisi :0
Tanggal Terbit :
.................................... (..)
......