RSU MITRA DELIMA

Jl. Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang Kab. Malang 65171
Telp. (0341) 805 183, 081 217 442 444, Fax: 0341 – 805 159
Email: rsumitradelima@ymail.com

CATATAN PEMINDAHAN PASIEN DARI/ANTAR RUANGAN

Nama :
RM :
Tanggal Lahir :

SITUATION/SITUASI
Tiba di ruangan dari ruangan
Tanggal pukul diagnosa
Dokter yang merawat 1. dr. 2. dr. 3. dr.
Pasien/keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosa Ya Tidak
Masalah keperawatan yang utama saat ini
Prosedur pembedahan/invasive yang akan/sudah dilakukan tanggal
BACKGROUND/LATAR BELAKANG
Riwayat alergi/reaksi obat Ya, nama obat Tidak
Riwayat reaksi
Intervensi medic/keperawatan
Hasil investigasi up normal
Kewaspadaan standar contact airbone droplet
ASSESMENT / HASIL PEMERIKSAAN
Observasi terakhir pukul :
GCS pupil dan reaksi cahaya: kanan kiri
o
TD mmHg, N: x/mnt RR: x/mnt SpO2: % Suhu: C skala nyeri:
Diet nutrisi oral NGT batasan cairan cc diet khusus
Puasa, mulai pukul:
BAB normal ileustomy/coloctomy incontensia alvi konstipasi
BAK normal incontensia urine
Kateter, jenis kateter No. Kateter tanggal pemasangan
Transfer/mobilisasi mandiri dibantu sebagian dibantu penuh
Mobilisasi jalan tirah baring duduk
Gangguan indera tidak ada bicara pendengaran penglihatan penciuman perabaan
Alat bantu yang digunakan tanpa alat bantu gigi palsu kaca mata alat bantu dengar
Alat yang dipasang Infus lokasi: tgl pemasangan:
Drain lokasi: tgl pemasangan:
Tranfusi lokasi: tgl pemasangan:
Kateter lokasi: tgl pemasangan:
Lain-lain lokasi: tgl pemasangan:
Tindakan kebutuhan khusus : Protokol resiko pasien jatuh Rest train
Perawatan luka Hygiene
RECOMENDATIONS/REKOMENDASI
Konsultasi :
Form konsul : terlampir tidak
Terapi :

Rencana pemeriksaan lab/radiologi :

Rencana tindakan lebih lanjut :

Obat, barang, dokumen yang disertakan :

Hasil permintaan : laboratorium radiologi
Lain-lain
Surat masuk perawatan berkas RM gelang identitas
Catatan terintegrasi yang berisi instruksi/terapi surat rujukan informed consent
Jaringan PA laporan oprasi/tindakan lain-lain
Obat-obatan :

Disetujui,
Pasien /penanggungjawab Perawat yang menyerahkan Perawat yang menerima
pasien

..................................................... ........................................................ .......................................................